Гормональный канцерогенез: профилактика: принципы и подходы

Предупреждение развития патологии в широком смысле этого слова рассматривается как "четкий и определенный путь контролирования заболеваемости, равно хороший как для отдельного индивидуума, так и для нации в целом". Такая постановка вопроса применительно к онкологическим заболеваниям привела к оправданным рекомендациям в отношении соблюдения "правильного стиля жизни" ( Weisburger, 1998 ): не пользоваться табаком в любом его виде, ограничивать потребление насыщенных жиров, включать в рацион рыбу как источник гамма-3-полиненасыщенных жирных кислот , избегать избыточной массы тела, потреблять больше пищевых волокон, овощей и фруктов, а также снятого молока как основного источника кальция, прибегать к очень умеренному потреблению алкогольных напитков, выпивать ежедневно до 1-1.5 л жидкости, включая содержащий антиоксиданты чай, регулярно и в умеренном объеме выполнять физические упражнения и т.д. Общий характер этих несомненно важных рекомендаций не препятствует, но и не всегда способствует профилактике именно гормонозависимых опухолей, которые имеют известную специфику. Поэтому наряду с рекомендациями, приемлемыми "для популяции в целом", речь должна идти о рекомендациях или воздействиях, учитывающих и последнее обстоятельство. Это тем более существенно, поскольку, как полагают, одна из причин невозможности эффективно воздействовать на репродуктивные факторы риска некоторых опухолей состоит в том, что эти факторы (например, поздние первые роды или малое число родов) нередко управляются в первую очередь социальными и экономическими, а не только биологическими "рычагами" ( Willett, Trichopoulos, 1996 ).

Помимо специфики патогенеза и проявлений гормонозависимых опухолей для их эффективной профилактики (как, впрочем, и для многих иных новообразований) важным моментом является признание существования т.н. групп риска, или, точнее, индивидуумов с более объемным, чем в популяции в целом, набором факторов риска. Подобная констатация, несмотря на всю ее, казалось бы, банальность, важна и с экономической и с медицинской точки зрения, поскольку она определяет и круг людей, подлежащих воздействию, и способы (маркеры) для выбора этого "круга". В этом смысле возраст (и связанные с ним изменения, которые определяют общий фон гормонально-метаболической предиспозиции к развитию злокачественных опухолей, - см. гл. 3 ), как показывает практика, к сожалению, сам по себе не может всегда служить надежной "точкой отсчета", тем более что в индивидуальном плане некоторые пробластомогенные сдвиги эндокринно-обменного характера возникают на значительно более раннем этапе (иногда даже пре- и перинатально, - Берштейн, 1973 , Берштейн, 1988 ; Michels et al., 1996 ), чем проявляются первые признаки старения. Существует несколько подходов или принципов, на которых базируются попытки превентивного вмешательства в возникновение гормонозависимых опухолей. Некоторые из них берут свое начало от основ гормонотерапии рака, заложенных Хаггинсом и частично Лакассанем ("удаление гормона-стимулятора" и "гормональная блокада", в том числе посредством "антигормона", - La-cassagne, 1932 ; Huggins, 1965 ), другие - от ряда иногда дискуссионных ("отложить", "перенести на более поздний период") постулатов геронтологии, третьи - базируются на данных современной онкоэпидемиологии. В соответствии с последними, как уже отмечалось, наблюдается значительная вариабельность в онкологической заболеваемости от страны к стране и от одной этнической популяции к другой. В связи с этим предлагается считать "базисной" величиной наименьшую зарегистрированную заболеваемость тем или иным видом рака и на достижение такой величины ориентировать основные профилактические воздействия. Предполагается также, что общая онкологическая заболеваемость в мире может быть снижена на одну треть даже на основе современного понимания проблемы, однако в отношении снижения "без дополнительных усилий" распространенности гормонозависимых опухолей имеющиеся возможности кажутся далеко не столь радужными ( Willett, Trichopoulos, 1996 ). Среди решений этой проблемы могут быть доступные и даже в определенном смысле эффективные, но варьирующие по степени оправданности их применения. Например, если можно согласиться с необходимостью ранней тиреоидэктомии у людей, предрасположенных к развитию семейной формы медуллярной карциномы щитовидной железы - носителей мутации гена RET ( Lairmore, Wells, 1997 ), и значительно дольше спорить о пользе профилактической билатеральной овариэктомии у носительниц генов BRCA1 и BRCA2 ( Schrag et al., 1997 ), то применение того же хирургического вмешательства в широком плане - несмотря на наличие четких данных о том, что при выполнении этой процедуры, особенно в возрасте до 35-40 лет, риск развития рака молочной железы снижается в 1.5-2 раза ( Feinleib, 1968 ), несомненно не может быть рекомендовано по самым различным соображениям (см. также КАНЦЕРОГЕНЕЗ ГОРМОНАЛЬНЫЙ : ПРОФИЛАКТИКА: РЕЗЕРВЫ). На этом основании такой метод нельзя рассматривать как способ профилактики, оправданный с клинической точки зрения, в то время как другие подходы к решению той же проблемы практически не изучались или недостаточно изучались в условиях клиники и опробованы преимущественно в эксперименте.

Иногда медленное продвижение превентивного метода к клинической практике преимущественно связано с психологическими и социальными причинами. Примером является ограниченная по калориям диета (caloric restriction), которая зарекомендовала себя - в том числе и на приматах - как эффективный способ продления жизни и уменьшения частоты гормонозависимых опухолей ( Weindruch, Sohal, 1997 ). Данный метод действительно трудно "насаждать" насильственно, но интересен прежде всего ответ на вопрос, каков механизм его позитивного влияния. Как и само это влияние, механизм противоопухолевого действия редуцированной диеты, очевидно, многопрофилен ( Weindruch, Sohal, 1997 ). Он включает в себя важный гормональный компонент, который, в частности, сводится к уменьшению содержания жира в теле, ослаблению инсулинорезистентности и т.д. ( Lane et al., 1997 ). Опираясь на авторитетное мнение В.М.Дильмана ( Дильман, 1987 , Дильман, 1994 ), следует признать, что эти изменения принадлежат к числу ключевых в программе "антиканкрофилии", т.е. в предупреждении или замедлении развития комплекса гормонально-метаболических условий, благоприятствующих развитию злокачественных новообразований (см. гл. 3 ). Подобные изменения составляют основу метаболического компонента воздействия на упомянутый эндокринно-обменный комплекс и сводятся в значительной степени к восстановлению способности тканей к усвоению глюкозы.

Другой, центральный, компонент программы противодействия возрастным гормонально-метаболическим сдвигам - это попытка восстановления ритмического функционирования основных гомеостатических систем эндокринной регуляции, в том числе репродуктивном. В дополнение к редуцированной диете список препаратов, который был рекомендован с означенной целью, не столь велик и включает антидиабетические бигуаниды , препараты эпифиза , пиколинат хрома , никотиновую кислоту , леводопу и некоторые другие ( Дильман, 1987 , Дильман, 1994 ). В эксперименте часть из перечисленных препаратов обладает превентивным противоопухолевым действием, хотя чаще обнаруживается их способность модифицировать эффект известных канцерогенных агентов ( Анисимов, 1997 ). Клинические испытания по профилактике развития новообразований на основе применения этих средств не проводились, хотя некоторые из них рекомендуются к использованию и уже были использованы в системе мероприятий, получивших название метаболической реабилитации ( Дильман, 1983 ; Дильман, Берштейн, 1986 ). Как правило, такого рода воздействия представляется оправданным сочетать с определенными изменениями в диете, хотя последние несомненно имеют и самостоятельное значение. В частности, упоминавшееся ограничение насыщенных жиров в пище оказывает влияние не только на массу и состав тела, но и приводит к снижению концентрации эстрадиола в крови пре- и постме-нопаузальных женщин. Следует, однако, иметь в виду, что наибольшего успеха в этом отношении можно добиться, доведя долю жира в калорийном эквиваленте до 10-12 %, что опять-таки сопряжено с определенными трудностями психологического характера ( Берштейн, 1997 ; Wu et aL, 1999 ). Наряду с долей жиров важность представляет и значительное число иных особенностей и компонентов питания. Апробированные в экспериментальных условиях и базирующиеся на эпидемиологических экстраполяциях подходы к профилактике возникновения гормонозависимых опухолей на основе модификации диеты нашли отражение в специальном издании, подготовленном Международным фондом по изучению рака ( Food, Nutrition.., 1997 ).

В последнее время помимо традиционного и оправданного интереса к содержащимся в пище антиоксидантам (включая витамин Е и витамин С , селен и др.) уделяется внимание и продуктам, богатым фитоэстрогенами , в частности сое . Значение фитоэстрогенов для гормонального канцерогенеза и антиканцерогенеза уже частично обсуждалось выше (см. также: Adlercreutz, Mazur, 1997 ). Здесь лишь следует отметить, что увеличение потребления сои (400 мл соевого молока или дополнительно 109 мг изофлавоноидов в день) приводило через 3 мес к заметному (на 23- 27 %) снижению концентрации эстрадиола в крови у небольшой группы женщин пременопаузального возраста, что, по мнению самих авторов работы, нуждается в дальнейшем изучении ( Nagata et al., 1998 ). Антиоксидантными свойствами обладает целый ряд соединений, не являющихся компонентами диеты. В этом отношении заслуживают упоминания, в частности, гормон эпифиза мелатонин ( Reiter, 1997 ) и производное аминокислоты цистеина - N-ацетилцистеин ( De Flora et al., 1986 ). Оба этих соединения помимо прочих их свойств представляют интерес и как возможные модификаторы метаболизма или эффекта эстрогенов (см. далее). Мелатонин наряду с пептидными препаратами эпифиза и тимуса причисляют к геропротекторам ( Fabris et al., 1997 ), причем к тому их классу, который в соответствии с известной классификацией вызывает снижение смертности у долгоживущей части популяции. Именно от препаратов данной группы можно ожидать предотвращения развития ряда злокачественных опухолей, что подтверждается имеющимися экспериментальными наблюдениями ( Анисимов, 1997 ).

Ссылки: