Гиперпролактинемия: диагностика (0069)
Собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Исключают ятрогенные и другие неспецифические причины гиперпролактинемии ( табл. 10.1 ). При подозрении на первичное заболевание гипоталамуса или гипофиза проводят визуализацию и оценивают функцию этих органов:
- МРТ и КТ. В аксиальной проекции удается хорошо визуализировать гипофиз и гипоталамус и выявить микроаденому гипофиза или макроаденому гипофиза и краниофарингиому . Микроаденомы ( микропролактиномы ) имеют вид небольших (менее 10 мм) участков пониженной прозрачности и обычно локализуются в боковых отделах гипофиза. Макроаденомы ( макропролактиномы ) часто достигают размеров более 10 мм и растут вверх, сдавливая зрительный перекрест; вбок, проникая в пещеристые синусы; или вниз, разрушая дно турецкого седла. Краниофарингиомы вызывают гиперпролактинемию, нарушая транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз . Они представляют собой кистозные обызвествленные объемные образования, расположенные супраселлярно. Если новообразование не обнаружено, устанавливают диагноз идиопатической гиперпролактинемии .
- Оценка резерва гормонов аденогипофиза . При заболеваниях аденогипофиза (особенно - при макропролактиномах) гиперпролактинемия часто сочетается с другими формами дисфункции аденогипофиза , в том числе с гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью и гипофизарно-тиреоидной недостаточностью . В таких случаях с помощью стимуляционных проб оценивают резерв АКТГ и ТТГ и при необходимости начинают заместительную терапию глюкокортикоидами или левотироксином .
- У женщин с гиперпролактинемией определяют уровни ЛГ , ФСГ и эстрогенов , поскольку гиперпролактинемия нередко сочетается с синдромом поликистозных яичников . У некоторых больных после нормализации уровня пролактина восстанавливаются овуляции. Остальным для полного восстановления половой функции показано лечение кломифеном .
- У мужчин с гиперпролактинемией уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона могут быть нормальным или сниженными. Гиперпролактинемия угнетает функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы , и концентрация тестостерона в сыворотке падает до уровня, характерного для гипогонадизма . Заместительная терапия тестостероном не восстанавливает потенцию у мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Напротив, нормализация уровня пролактина может восстановить функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и секрецию эндогенного тестостерона . В этом случае можно обойтись без лечения андрогенами . Дополнительное лечение тестостероном оправдано и эффективно только в том случае, когда после нормализации уровня пролактина секреция тестостерона остается недостаточной.
- Стимуляционные пробы с тиролиберином , леводофой , хлорпромазином и супрессивная проба с бромокриптином ( ингибитор секреции пролактина ) не позволяют отличить пролактиному от идиопатической гиперпролактинемии .
- Базальная концентрация пролактина в сыворотке, как правило, коррелирует с размерами пролактиномы ( уровень пролактина более 200 нг/мл характерен для макропролактином; при уровне пролактина менее 200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия; умеренное повышение уровня пролактина (до 40-85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы (нарушающей транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз ), гипотиреоза , а также для лекарственной гиперпролактинемии .
- Резкие периодические повышения уровня пролактина в сыворотке (более 200 нг/мл) иногда встречаются и в отсутствие пролактиномы и обусловлены сочетанием двух или более провоцирующих факторов (например, у больных с хронической почечной недостаточностью , получающих метоклопрамид ).
- Нарушения полей зрения . Пролактинома может расти вверх, достигая медиального края зрительного перекреста и вызывая верхнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Краниофарингиомы, сдавливая верхние края зрительного перекреста, вызывают нижнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Дальнейший рост любой опухоли может привести к полной битемпоральной гемианопсии . Для сохранения зрения нужно устранить избыточное давление на зрительный перекрест.
