Надпочечниковая недостаточность и гипогликемия голодания: диагностика
Диагноз надпочечниковой недостаточности основан на определении 17-ГКС (17-гидроксикортикостероидов) или свободного кортизола в суточной моче. Применяют стимуляционные пробы с тетракозактидом или метирапоном .
Короткую пробу с АКТГ (адренокортикотропным гормоном) проводят до начала заместительной глюкокортикоидной терапии, поскольку иначе невозможно оценить функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы . Вводят 0,25 мг тетракозактида в/в или в/м; кровь для определения кортизола берут до введения тетракозактида и через 30 и 60 мин после введения. В норме базальная концентрация кортизола больше или равна 5 мкг%, прирост концентрации кортизола после введения тетракозактида более 7 мкг%, максимальная концентрация кортизола более 18 мкг%. Некоторые эндокринологи считают нормальным прирост концентрации кортизола более 10 мкг%, независимо от базальной и максимальной величин. У некоторых больных с высоким базальным уровнем кортизола прирост менее 7 мкг%. Если любой из показателей (базальный уровень кортизола, его прирост или максимальный уровень после введения тетракозактида) более 20 мкг%, надпочечниковую недостаточность можно исключить.
Пробы с метирапоном наиболее информативны, если подозревают вторичную надпочечниковую недостаточность , но позволяют выявлять и первичную надпочечниковую недостаточность . Метирапон блокирует конечный этап синтеза кортизола в коре надпочечников (ингибирует 11бета-гидроксилазу , катализирующую превращение 11-дезоксикортизола в кортизол ). В отличие от кортизола, 11-дезоксикортизол не подавляет секрецию АКТГ, поэтому в ответ на снижение концентрации кортизола усиливается секреция АКТГ. В результате возрастает секреция 11-дезоксикортизола. Увеличение концентрации 11-дезоксикортизола в сыворотке - нормальная реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на введение метирапона.
Начинают с короткой пробы с метирапоном. Препарат дают однократно, в 24:00, в дозе 2-3 г (при весе менее 70 кг - 2 г; при весе 70-90 кг - 2,5 г; при весе более 90 кг - 3 г). На следующее утро в 8:00 определяют содержание кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке. В норме концентрация 11-дезоксикортизола после введения метирапона более 7,5 мкг%; у больных с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью эта концентрация менее 5 мкг%. Критерием полноты метирапоновой блокады служит содержание кортизола менее 5 мкг%. Низкая концентрация 11-дезоксикортизола при уровне кортизола более 5 мкг% означает неполное нарушение синтеза кортизола. В этом случае назначают длинную пробу с метирапоном или используют другие методы диагностики.
Пробы с метирапоном не позволяют различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. У некоторых больных после приема метирапона бывают тошнота , реже рвота . Это побочный эффект самого препарата, а не проявление острой надпочечниковой недостаточности. Чтобы уменьшить тошноту, метирапон принимают во время еды.
