Отравления антагонистами кальция
Все антагонисты кальция снижают вход кальция в клетки гладких мышц сосудов, рабочего миокарда (в фазу 2, или плато, потенциала действия) и водителей ритма сердца (в фазу 2 и в фазу 4, или спонтанной диастолической деполяризации). При этом снижаются сократимость миокарда и частота разрядов синусового узла и замедляется АВ-проведение. В связи с этим антагонисты кальция относят к антиаритмическим средствам класса IV.
Дилтиазем и верапамил в обычных дозах оказывают сильное влияние на АВ-проведение и сократимость миокарда. Бепридил обладает также антиаритмическим действием, характерным для средств класса I.
Все антагонисты кальция вызывают расширение сосудов.
Антагонисты кальция быстро всасываются в ЖКТ и на 80-99% связываются с белками плазмы. У большинства из них объем распределения составляет 1-8 л/кг. Элиминация происходит преимущественно путем печеночного метаболизма; Т1/2 колеблется от 1 до 24 ч.
Клиническая картина. Симптомы появляются через 0,5-1 ч после приема дозы, в 5-10 раз превышающей терапевтическую. При передозировке препаратов длительного действия латентный период может составлять несколько часов. Развиваются брадикардия , артериальная гипотония , угнетение ЦНС. Практически всегда снижается ОПСС , а сердечный выброс нормален или повышен. Неврологические нарушения варьируют от сонливости и спутанности сознания до комы и эпилептических припадков . Они обусловлены как прямым действием антагонистов кальция на нейроны , так и снижением мозгового кровотока. Из-за снижения АД может развиться ишемия миокарда , а из-за снижения сократимости сердца - отек легких . На ЭКГ выявляют АВ-блокаду той или иной степени, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT (особенно при отравлении верапамилом ), признаки ишемии миокарда или даже инфаркта миокарда ; возможна асистолия . Иногда наблюдаются метаболический ацидоз (при шоке ) и гипергликемия (из-за подавления секреции инсулина). Концентрация кальция в сыворотке не изменяется.
Диагностика. Диагноз основан преимущественно на клинической картине. Антагонисты кальция обнаруживаются при стандартном токсикологическом исследовании. Измерение сывороточной концентрации позволяет подтвердить диагноз, но обычно этот анализ проводится лишь в специализированных учреждениях.
ЛЕЧЕНИЕ. Как можно быстрее проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. При гемодинамически значимой брадикардии назначают атропин , препараты кальция , изопреналин , глюкагон , проводят эндокардиальную или наружную ЭКС . Кальций вводят в виде 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция в дозе 0,2 мл/кг (но не больше 10 мл) в/в в течение 5 мин. В отсутствие эффекта, при неполном или кратковременном эффекте введение можно повторять до 4 раз, но только под контролем концентрации кальция в сыворотке. Если через некоторое время после первой дозы симптоматика возобновляется, то можно перейти на постоянную инфузию препаратов кальция со скоростью 0,2 мл/кг/ч, но не более 10 мл/ч. Часто приходится проводить ЭКС , но предварительно следует попытаться нормализовать гемодинамику с помощью глюкагона (в той же дозе, что при отравлениях бета-адреноблокаторами ).
Если ЧСС нормализовалась, но АД остается пониженным, то показаны инфузионная терапия и вазопрессорные средства . Применялись амринон , дофамин , добутамин , глюкагон и норадреналин - по отдельности или в разных комбинациях. Особенно важно нормализовать сердечный выброс у больных с ишемическими поражениями тех или иных органов. При неэффективности всех этих мер применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию.
При легких и умеренных отравлениях выздоровление наступает через несколько часов, при тяжелых (или при передозировке препаратов длительного действия) - через день и даже больше.
Использование экстракорпоральных методов детоксикации вряд ли оправдано.
