Отравления: лечение при нарушениях работы сердечно-сосудистой системы
Отек легких при отравлениях часто бывает некардиогенным. В пользу кардиогенного отека легких говорят глубокое угнетение ЦНС и нарушения проводимости сердца. Для окончательного диагноза и выбора лечения проводят катетеризацию легочной артерии. При тяжелой, но обратимой дыхательной недостаточности может быть показана экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Аритмии могут быть обусловлены прямым действием отравляющего вещества на сердце, кардиальными рефлексами или метаболическими причинами. Сочетание наджелудочковой тахикардии , повышения АД и перевозбуждения ЦНС почти всегда говорит об отравлении веществом, вызывающим общее возбуждение ( табл. 391.1 ). В большинстве случаев такие отравления не очень тяжелые, и при них достаточно наблюдения или назначения бензодиазепинов . Однако бывают и тяжелые отравления, в том числе с нарушениями гемодинамики , стенокардией и признаками ишемии миокарда на ЭКГ . В таких случаях показано патогенетическое лечение. Необходимо исключить гипоксию , гипогликемию и другие метаболические нарушения, приводящие к возбуждению симпатической нервной системы . Если симпатический тонус повышен, назначают лабеталол ( альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор ), антагонисты кальция ( верапамил , дилтиазем ) или бета-адреноблокатор в сочетании с вазодилататором (например, эсмолол с нитропруссидом натрия ). При антихолинергическом синдроме средством выбора служит физостигмин .
Наджелудочковая тахикардия без повышения АД обычно бывает рефлекторной (вследствие вазодилатации или гиповолемии ) и проходит при инфузионной терапии.
При желудочковых аритмиях сравнительно безопасны лидокаин и фенитоин . Бета-адреноблокаторы могут вызывать осложнения, поэтому их имеет смысл назначать, только если аритмия явно обусловлена повышением симпатического тонуса. Хинидин и прокаинамид нельзя применять при отравлениях трициклическими антидепрессантами , так как влияния всех этих препаратов на электрические свойства сердца сходны (возможно, хинидин и прокаинамид не следует использовать при отравлении любыми средствами, влияющими на электрические свойства сердца; см. табл. 391.1 ). Напротив, бикарбонат натрия в таких случаях может оказаться эффективным.
При пируэтной тахикардии вводят сульфат магния и стараются повысить ЧСС с помощью учащающей ЭКС или изопреналина . При тяжелой гликозидной интоксикации применяют сульфат магния и антидигоксин . Для определения источника тахикардии с широкими комплексами QRS ( наджелудочковая или желудочковая ) иногда применяют пищеводную и внутрисердечную регистрацию ЭКГ .
Если имеются нарушения ритма, но гемодинамика стабильна, то иногда бывает лучше ограничиться наблюдением, а не вводить еще одно средство с возможным аритмогенным действием. Часто антиаритмические средства оказываются неэффективными, пока не устранены нарушения КЩР , электролитного состава крови, гипоксия и гипотермия .
При отравлениях бета-адреноблокаторами и отравлениях антагонистами кальция показаны соответственно глюкагон и препараты кальция . При артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию, а при ее неэффективности вводят дофамин в высоких дозах или норадреналин .
