Отравления железом
Соли двухвалентного железа применяются в качестве лекарственных средств. В сульфате железа содержится 20% элементного железа, в фумарате - 33%, в глюконате - 12%, в сукцинате - 35%. При приеме внутрь 20 мг/кг элементного железа возникают нарушения со стороны ЖКТ, при приеме 60 мг/кг - общее отравление.
Двухвалентное железо переносится в клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки, окисляется в них до трехвалентного и связывается с ферритином . Затем оно медленно высвобождается в плазму и соединяется со специализированным глобулином-переносчиком - трансферрином . В таком виде оно поступает к тканям.
Сывороточная концентрация железа обычно достигает максимума через 4-6 ч после приема (для препаратов длительного действия это время больше). В соединении с трансферрином железо нетоксично. При передозировке наступает насыщение железосвязывающей способности сыворотки, растет концентрация свободного железа и ферритина, и это приводит к повреждению тканей и высвобождению вазоактивных веществ - в частности, серотонина и гистамина . Повышение проницаемости капилляров, расширение сосудов и выход жидкости в ткани приводят к артериальной гипотонии и метаболическому ацидозу . Свободное железо вызывает также повреждение митохондрий , стимулирует перекисное окисление липидов и может оказывать токсическое действие на почки, печень, сердце и легкие.
Клиническая картина. Первые симптомы - рвота и понос , часто с примесью крови . При рентгенографии живота в желудке и тонкой кишке можно обнаружить таблетки препаратов железа. Лихорадка выше 38,5*С , уровень глюкозы в плазме выше 8,5 ммоль/л (150 мг%) и количество лейкоцитов выше 15000 в мкл свидетельствуют о том, что сывороточная концентрация железа превышает 50 мкмоль/л (300 мкг%) и может развиться общее отравление. Признаки последнего появляются позже. К ним относятся сонливость , артериальная гипотония , метаболический ацидоз , а при тяжелом отравлении - судороги , кома , отек легких , легочное кровотечение , шок . О поражении печени свидетельствуют желтуха , повышение активности печеночных ферментов , удлинение ПВ , гипераммониемия . Поражение почек сопровождается протеинурией и изменением мочевого осадка . В желудке могут образовываться язвы ; впоследствии при их рубцевании может развиться стеноз привратника . Редкое осложнение - сепсис , вызванный бурным ростом Yersinia enterocolitica .
Диагностика. Общее отравление развивается, когда сывороточная концентрация железа превышает 50 мкмоль/л (300 мкг%). При концентрации железа выше 80 мкмоль/л (500 мкг%) возникает тяжелое отравление. В диагностике помогает также проба с дефероксамином .
ЛЕЧЕНИЕ. Назначают ипекакуану или промывают желудок с помощью толстого зонда. После промывания желудка проводят обзорную рентгенографию живота для того, чтобы убедиться в полном удалении таблеток и их частиц. При приеме большого количества таблеток или образовании конкрементов в ЖКТ для их удаления может понадобиться промывание кишечника, эндоскопия или гастростомия. Активированный уголь неэффективен. Для промывания можно использовать раствор бикарбоната натрия ; при этом образуется нерастворимый карбонат железа, который легко удаляется, однако эффективность этой процедуры не доказана.
Дефероксамин может связывать в желудке железо с образованием малотоксичного комплекса - ферриоксамина . Однако, поскольку для этого необходимы слишком большие дозы дефероксамина, данный метод применяется редко.
При метаболическом ацидозе вводят бикарбонат натрия в/в, при артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию, а при нарушениях свертывания крови назначают препараты витамина К или компоненты крови.
Если сывороточная концентрация железа превышает токсический уровень или имеются клинические признаки общего отравления, дефероксамин вводят парентерально.
Если нет возможности быстро определить уровень железа в сыворотке, а состояние больного относительно удовлетворительное, проводят дефероксаминовую пробу. Вводят дефероксамин в дозе 50 мг/кг (но не более 2 г) в/м; если в крови имеется свободное железо, то образуется ферриоксамин, окрашивающий мочу в розовый цвет. Если проба положительна (или имеются признаки тяжелого отравления), дефероксамин назначают в/в со скоростью 10-15 мг/кг/ч. Если же сывороточная концентрация железа превышает 180 мкмоль/л (1000мкг%),то начинают с больших доз - до 30 мг/кг/ч. После исчезновения симптомов или существенного улучшения состояния дефероксамин отменяют.
При почечной недостаточности или неэффективности перечисленных мероприятий показано обменное переливание крови или плазмаферез для удаления ферриоксамина .
