Отравления салицилатами
Салицилаты действуют так же, как НПВС . Кроме того, аспирин подавляет агрегацию тромбоцитов. При передозировке салицилатов повышается чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии , что приводит к увеличению частоты и глубины дыхания . Кроме того, салицилаты вызывают разобщение окисления и фосфорилирования, повышают интенсивность метаболизма, потребление кислорода и глюкозы и теплопродукцию. Одновременно они подавляют реакции цикла Кребса , что приводит к кетоацидозу , а также липогенез и липолиз . Салицилаты тормозят синтез факторов свертывания в печени и вызывают удлинение ПВ .
Салицилаты хорошо всасываются в желудке и тонкой кишке, но при передозировке их всасывание замедляется и время пребывания в ЖКТ увеличивается до 24 ч и больше. Терапевтическая сывороточная концентрация составляет 0,7-1,4 ммоль/л (10-20 мг%). В крови они на 50-80% связаны с альбумином . Объем распределения небольшой (0,2 л/кг), но возрастает при увеличении дозы и длительности отравления.
Поскольку салицилаты - это кислоты (рКа порядка 3), та их часть, которая не связана с белками плазмы, пребывает преимущественно в ионизированном состоянии. При ацидозе доля неионизированных салицилатов возрастает, и они легче проникают в печень, головной мозг и другие органы. Элиминация происходит путем как печеночного метаболизма, так и почечной экскреции. T1/2 после приема одной обычной дозы составляет 2-3 ч. При передозировке наступает насыщение реакций печеночного метаболизма, и Т1/2 салицилатов возрастает до 20-36 ч. Почечная экскреция салицилатов ускоряется при ощелачивании мочи до рН 8: при этом степень ионизации салицилатов в канальцах увеличивается, а в ионизированном виде они реабсорбироваться не могут.
Клиническая картина. Симптомы возникают через 3-6 ч после приема. Появляются рвота , обильное потоотделение , тахикардия , гиперпноэ , гипертермия , шум в ушах , сонливость , спутанность сознания , респираторный алкалоз . Реакция мочи сдвигается в щелочную сторону (рН больше 6). Рвота , потоотделение и гипервентиляция могут приводить к обезвоживанию и ОПН . В тяжелых случаях возникают эпилептические припадки , кома , угнетение дыхания , падение АД и шок . Возможны также отек мозга , отек легких и снижение сократимости миокарда. Иногда возрастают гематокрит , содержание лейкоцитов и тромбоцитов , возникают гипернатриемия , гиперкалиемия и гипогликемия , удлиняется ПВ . Может развиваться метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом (за счет лактата и других органических кислот) и рН мочи меньше 6. В целом, у 40-50% больных наблюдается респираторный алкалоз с метаболическим ацидозом , у 20% - изолированный респираторный алкалоз, у 20% - изолированный метаболический ацидоз и у 5-10% - респираторный ацидоз с метаболическим ацидозом.
Диагностика. Салицилаты обнаруживают в моче с помощью пробы с FeCl3, которую обычно ставят при стандартном токсикологическом исследовании. Определяют также сывороточную концентрацию салицилатов. Если при острой передозировке эта концентрация в первые часы после приема составляет менее 3 ммоль/л (40 мг%), то симптомы отравления обычно не развиваются, 3-7 ммоль/л (40-100 мг%) - возникает легкое или умеренное отравление, выше 7 ммоль/л - тяжелое отравление. Поскольку при передозировке всасывание салицилатов может замедляться, их сывороточную концентрацию следует определять многократно. При хроническом отравлении симптомы могут появляться при концентрации, лишь незначительно превышающей терапевтическую.
ЛЕЧЕНИЕ. Если доза принятых салицилатов превысила 150 мг/кг, показаны мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Поскольку всасывание салицилатов может быть замедлено, эти мероприятия иногда эффективны даже спустя 12-24 ч после приема. Если через несколько часов после приема сывороточная концентрация продолжает повышаться, показано промывание кишечника и эндоскопическое удаление конкрементов. Элиминация салицилатов ускоряется при многократном введении активированного угля . Вводят глюкозу, назначают ингаляции кислорода, корректируют нарушения электролитного баланса. При удлинении ПВ показаны препараты витамина К . При эпилептических припадках вводят бензодиазепины или барбитураты . Лечение при снижении сократимости миокарда обычное. Чтобы ускорить выведение салицилатов с мочой, вызывают форсированный щелочной диурез (рН мочи поддерживают на уровне 8). Проводят инфузионную терапию; скорость инфузии должна составлять 2-6 мл/кг/ч. В зависимости от тяжести состояния на каждый литр вводимого раствора добавляют 1-3 ампулы бикарбоната натрия (44,6 ммоль в 1 ампуле) и 20-60 ммоль калия. При этом постоянно следят за уровнем натрия, калия и кальция в плазме, КЩР , рН мочи, водным балансом. При ацидозе ощелачивание крови приводит к снижению поступления салицилатов в ткани.
При отеке легких или отеке мозга введение щелочных растворов противопоказано.
Салицилаты быстро удаляются при гемодиализе. Его проводят при тяжелом отравлении, отеке мозга , неэффективности прочих мер, почечной или печеночной недостаточности .
