Отравления: этиленгликоль
Этиленгликоль - это водорастворимая жидкость без цвета и запаха, сладкая на вкус. Он входит в состав растворителей для красок, пластмасс и лекарственных средств, антифризов, жидкостей для очистки ветрового стекла, тормозных жидкостей и антиобледенителей, используется в производстве взрывчатых веществ, в огнетушителях.
Этиленгликоль быстро всасывается, и его концентрация в крови достигает максимума через 2 ч после приема внутрь. Его объем распределения составляет 0,6-0,8 л/кг. Под действием алкогольдегидрогеназы он превращается в гликолевый альдегид, а затем в гликолевую кислоту , глиоксиловую кислоту и щавелевую кислоту . С мочой в неизмененном виде выделяется 20% этиленгликоля. Его Т1/2 составляет 3-8 ч. Поскольку сродство алкогольдегидрогеназы к этанолу выше, чем к этиленгликолю , при одновременном приеме этих веществ метаболизируется преимущественно этанол и Т1/2 этиленгликоля удлиняется до 17 ч.
Этиленгликоль и его метаболиты вызывают угнетение ЦНС. У этиленгликоля это действие выражено сильнее, чем у этанола . Гликолевая кислота токсичнее этиленгликоля; она вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, а также повреждение почечных канальцев. Глиоксиловая кислота еще токсичнее, но она быстро превращается в щавелевую кислоту , и поэтому ее роль в патогенезе отравления этиленгликолем невелика. Щавелевая кислота соединяется с кальцием, и это может приводить к выпадению кристаллов оксалата кальция в головном мозге, сердце, почках, легких и поджелудочной железе, а также к гипокальциемии .
Клиническая картина. Для того чтобы концентрация этиленгликоля в крови достигла токсического уровня (3 ммоль/л, или 20 мг%), достаточно выпить 120 мг/кг (0,1 мл/кг), то есть всего один глоток чистого этиленгликоля. Эффект самого этиленгликоля проявляется через 30 мин после приема. Возникает состояние, сходное с тяжелым опьянением: тошнота , рвота , дизартрия , атаксия , нистагм и сонливость . В выдыхаемом воздухе появляется легкий сладковатый запах . В тяжелых случаях возможны кома , эпилептические припадки , угнетение дыхания , шок и смерть. Действие метаболитов этиленгликоля проявляется через 4-12 ч. На этом этапе становится ясно, что человек не пьян, а тяжело болен: возникают тахипноэ , артериальная гипотония , спутанность сознания , возбуждение или, напротив, сонливость , кома и эпилептические припадки . В 30% случаев развивается гипокальциемия . У большинства больных наблюдается лейкоцитоз .
В тяжелых случаях возможны РДСВ , цианоз , отек легких и кардиомегалия .
При лабораторном исследовании обнаруживают метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом за счет низкого уровня бикарбоната и хлора; в моче появляются кристаллы. Через 12-24 ч после приема может развиться острый канальцевый некроз , сопровождающийся протеинурией и олигурией или даже анурией . Обычно почечная недостаточность проходит через несколько суток или недель, но иногда функция почек так и не восстанавливается.
Диагностика. Чтобы подтвердить диагноз, нужно измерить содержание этиленгликоля и гликолевой кислоты в крови. Если при сборе анамнеза не удается выявить контакт с этиленгликолем, то отравление этим веществом можно заподозрить на основании клинической картины, сходной с опьянением, в сочетании с повышенной осмоляльностью плазмы на ранней стадии и метаболическим ацидозом, увеличенным анионным интервалом и появлением кристаллов оксалата в моче - на поздней. Если больной не принимал одновременно этанол , то симптомы отравления обычно развиваются, если концентрация этиленгликоля в цельной крови превышает 8 ммоль/л (50 мг%).
ЛЕЧЕНИЕ. Больному промывают желудок и назначают активированный уголь . Симптоматическая терапия сводится к обеспечению проходимости дыхательных путей, поддержанию кровообращения и дыхания, назначению противосудорожных средств . При гипокальциемии в/в вводят соли кальция , а при метаболическом ацидозе - бикарбонат натрия (иногда в очень больших дозах). Ощелачивание мочи способствует удалению кислых метаболитов. Инфузионная терапия и диуретики могут восстановить нормальный диурез при олигурии, но не ускоряют выведение этиленгликоля.
Показания к назначению этанола:
- повышенный осмотический интервал или анионный интервал у больного с оглушенностью, в сопоре или в коме;
- прием этиленгликоля в анамнезе или явное подозрение на отравление этиленгликолем;
- сывороточная концентрация этиленгликоля выше 3 ммоль/л (20 мг%) при низкой концентрации этанола в крови или в его отсутствие.
Для того чтобы затормозить метаболизм этиленгликоля, сывороточная концентрация этанола должна быть не менее 22 ммоль/л (100 мг%), а при тяжелом отравлении - еще выше. Насыщающая доза составляет 10 мл/кг 10% этанола в/в или 1 мл/кг 95% этанола внутрь. Поддерживающая доза - 1,5 мл/кг/ч 10% этанола в/в (на фоне гемодиализа - 3 мл/кг/ч 10% этанола в/в).
Необходимо часто измерять сывороточную концентрацию этанола и этиленгликоля. Введение этанола продолжают, пока сывороточная концентрация этиленгликоля не упадет ниже 1,5 ммоль/л (10 мг%). Могут быть эффективны также фолиевая кислота (по 50 мг 4 раза в сутки), пиридоксин (по 50 мг 4 раза в сутки) и тиамин (по 100 мг 4 раза в сутки), так как эти витамины служат кофакторами ферментов, превращающих токсичные метаболиты этиленгликоля в нетоксичные.
Гемодиализ ускоряет элиминацию этиленгликоля и его метаболитов. Он показан:
- при тяжелом метаболическом ацидозе или нарушениях электролитного баланса, не устраняемых введением бикарбоната натрия и этанола;
- в отсутствие улучшения на фоне терапии;
- при сывороточной концентрации этиленгликоля выше 8 ммоль/л (50 мг%);
- при любой концентрации этиленгликоля в крови на фоне почечной недостаточности .
