Болезни спинного мозга: реабилитация
После острого повреждения спинного мозга восстановление функций возможно в течение 4 мес. Методы, ускоряющие восстановление поврежденного спинного мозга, не разработаны. Многообещающими считаются факторы, ускоряющие рост аксонов кортикоспинального пути , и трансплантация фрагментов нервов, обеспечивающих проведение нервных импульсов в обход поврежденной области.
Тяжесть последствий необратимого повреждения спинного мозга определяется прежде всего уровнем поражения и тем, насколько нарушена та или иная функция ( табл. 373.4 ). Повреждение мозга даже на верхнешейном уровне может быть совместимо с активной жизнью. Основой лечения становится реабилитация, план которой разрабатывают с учетом возможных неврологических, соматических и психологических осложнений.
Соматические осложнения могут начинаться бессимптомно из-за разрушения путей болевой чувствительности . Внезапная лихорадка , нарастание спастичности или других неврологических нарушений может быть следствием инфекции , тромбофлебита или заболеваний органов брюшной полости . Значительно реже причиной этих симптомов бывает поражение нервной системы, например при менингите , вторичной сирингомиелии или хроническом арахноидите . Причиной повышения температуры тела бывает расстройство терморегуляции при травмах спинного мозга , однако в большинстве случаев лихорадка объясняется инфекцией мочевых путей, легких, кожи или костей.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря развивается из-за нарушения иннервации детрузора и сфинктера мочевого пузыря. При повышении тонуса детрузора назначают М-холиноблокаторы ( оксибутинин , 2,5-5 мг внутрь 4 раза в сутки) или трициклические антидепрессанты с М-холиноблокирующим действием ( имипрамин , 25-100 мг/сут внутрь). При нарушении расслабления сфинктера мочевого пузыря во время опорожнения показан альфа-адреноблокатор теразозин (1-2 мг внутрь 3-4 раза в сутки) с периодической катетеризацией; если ее проводить невозможно, то используют кондомный катетер (у мужчин) или устанавливают постоянный катетер. Возможно создание мочевого резервуара из участка подвздошной кишки. После операции моча либо постоянно оттекает в мочеприемник, либо резервуар опорожняют несколько раз в сутки с помощью катетера.
При арефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря ( спинальный шок , повреждение мозгового конуса ) показана катетеризация.
Характер расстройств мочеиспускания мало зависит от патогенеза, поэтому для оценки функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря показано периодическое исследование уродинамики.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря предрасполагает к инфекции мочевых путей . Очень часто встречается бессимптомная, обычно нелеченная, бактериурия. Профилактическое назначение антисептиков или антибиотиков малоэффективно. Инфекция мочевых путей может проявляться лишь неприятным запахом мочи или изменением частоты непроизвольного мочеиспускания . Лихорадка и другие общие симптомы обычно свидетельствуют о пиелонефрите .
Необходимо регулярное (не реже двух раз в неделю) опорожнение кишечника для предотвращения перерастяжения толстой кишки и толстокишечной непроходимости.
Повреждение спинного мозга на верхнешейном уровне приводит к дыхательной недостаточности , часто требующей ИВЛ . При умеренной дыхательной недостаточности назначают дыхательную гимнастику, массаж и т. д. Применение кирасного респиратора помогает предотвратить развитие ателектазов , особенно если поражение локализуется ниже уровня С4. При тяжелой дыхательной недостаточности показана интубация трахеи с последующей трахеотомией, ИВЛ и периодической аспирацией. При поражении на уровне С5 или выше иногда помогает непрямая электростимуляция диафрагмы.
В остром периоде травмы спинного мозга возрастает риск венозных тромбозов и ТЭЛА , поэтому в первые две недели применяют эластичные бинты или чулки, а также перемежающуюся пневматическую компрессию ног и назначают антикоагулянты: гепарин (по 5000 ед и/к каждые 12 ч) или варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0-3,0). При стойких параличах антикоагулянты назначают в течение 3 мес.
Для профилактики пролежней чаще меняют положение в кресле или кровати, используют специальные матрасы и подушки в тех местах, где часто образуются пролежни, например в области крестца и пяток. Своевременное лечение пролежней, удаление некротических тканей путем хирургической обработки или с помощью протеаз, перевязка и дренирование предотвращают инфицирование окружающих мягких тканей и костей.
Спастичность появляется через несколько недель или даже месяцев после повреждения спинного мозга. Пассивное растяжение мышц позволяет поддерживать подвижность суставов. Медикаментозное лечение уменьшает спастичность, однако может затруднить передвижение, поскольку высокий мышечный тонус часто помогает стоять и ходить. Самый эффективный препарат - баклофен (20- 80 мг/сут, иногда - до 240 мг/сут, внутрь в несколько приемов) - усиливает тормозное действие ГАМК на двигательные рефлексы . Диазепам обладает сходным механизмом действия и применяется при ночных спазмах (2-4 мг внутрь на ночь). Если больной находится в стационаре, то можно назначить миорелаксант дантролен (25-100 мг 4 раза в сутки). Однако этот препарат обладает гепатотоксическим действием. В тяжелых случаях вводят баклофен интратекально с помощью имплантируемых дозаторов, применяют ботулотоксин или проводят заднюю ризотомию.
Повреждение выше уровня симпатической иннервации основных внутренних органов (выше сегмента Th6) характеризуется резким усилением вегетативных рефлексов , что проявляется головной болью , приливами и повышенным потоотделением выше уровня поражения, артериальной гипертонией , тахикардией или брадикардией . Эти симптомы появляются в ответ на ноцицептивные раздражители - растяжение мочевого пузыря или кишки, инфекции мочевых путей или пролежни ниже уровня повреждения. Полагают, что при стимуляции восходящих чувствительных путей возбуждение через вставочные нейроны передается на симпатические нейроны боковых рогов в грудном отделе спинного мозга, что вызывает сужение сосудов, тахикардию и артериальную гипертонию . При этом раздражаются барорецепторы, импульсы по блуждающему и языкоглоточному нервам поступают в ЦНС , симпатический тонус выше уровня поражения снижается и сосуды расширяются. Ниже уровня поражения из-за перерыва нисходящих путей симпатический тонус остается повышенным. Лечение состоит в устранении раздражителей, назначении ганглиоблокаторов ( мекамиламин , 2,5-5 мг внутрь) и других гипотензивных средств короткого действия (см. также Colachis S. С, 1992).
