Внутричерепной эпидуральный абсцесс
Эпидуральный абсцесс - гнойное воспаление в эпидуральном пространстве . Это пространство находится между твердой мозговой оболочкой и костями черепа либо позвоночника. При внутричерепном эпидуральном абсцессе инфекция нередко распространяется вдоль эмиссарных вен в субдуральное пространств о, что приводит к развитию субдуральной эмпиемы . Этиология, патогенез и микробиология этих двух заболеваний во многом сходны. Источник инфекции часто находится в придаточных пазухах носа , среднем ухе и сосцевидном отростке ; им могут быть также подапоневротический или поднадкостничный абсцесс и остеомиелит костей свода черепа.
Внутричерепной эпидуральный абсцесс занимает третье место по частоте среди внутричерепных очагов инфекции после абсцесса головного мозга и субдуральной эмпиемы , хотя его точная распространенность неизвестна. Только около 10% эпидуральных абсцессов начинаются непосредственно в эпидуральном пространстве. В отличие от субдуральной эмпиемы эпидуральный абсцесс редко возникает у детей, одинаково часто встречается у лиц обоего пола и поражает людей самого разного возраста (хотя пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни).
Эпидурального пространства выше большого затылочного отверстия в норме почти нет - имеется лишь узкая щель между костями черепа и плотно прилежащей к ним твердой мозговой оболочкой . Инфекция попадает в эпидуральное пространство чаще всего путем прямого распространения вследствие синусита , мастоидита , флегмоны глазницы или волосистой части головы , назоцеребрального мукороза , перелома черепа , нейрохирургических вмешательств или прямой кардиотокографии (при которой датчик устанавливается на головке плода). Неоднократные нейрохирургические вмешательства в анамнезе и инородные тела внутри черепа повышают риск эпидурального абсцесса.
Внутричерепные эпидуральные абсцессы редко распространяются за пределы основания черепа. Природу возбудителя можно предположить на основании источника инфекции. Так, при синуситах преобладают аэробные и микроаэрофильные стрептококки , при черепно-мозговой травме - Staphylococcus aureus , Staphylococcus epidermidis , аэробные грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии. Встречаются и другие микроорганизмы: Salmonella spp. , Eikenella corrodens , Aspergillus spp. , грибы класса Zygomycetes .
Главные проявления эпидурального абсцесса - это признаки медленно нарастающего внутричерепного объемного образования. Заболевание начинается исподволь, симптомы его скрываются за проявлениями первичного источника (например, синусита или отита ). Головная боль встречается часто, однако других симптомов может не быть, пока не разовьется субдуральная эмпиема или сдавление близлежащих отделов мозга. Очаговые неврологические симптомы могут появляться внезапно лишь при прорыве абсцесса через твердую мозговую оболочку . В большинстве же случаев лишь спустя некоторое время после начала заболевания появляются и нарастают симптомы повышения ВЧД ( отек диска зрительного нерва , тошнота , рвота ), возникают парциальные или генерализованные эпилептические припадки . Если абсцесс располагается возле пирамиды височной кости , развивается синдром Градениго (поражение V и VI черепных нервов с односторонней лицевой болью и слабостью латеральной прямой мышцы глаза ). При остеомиелите костей черепа возможны отек или флегмона лица и флегмона волосистой части головы .
Из-за стертости клинической картины эпидурального абсцесса его нередко упускают, выявляя лишь первичный очаг, и ставят правильный диагноз лишь при развитии осложнений ( угнетение сознания , менингеальный синдром и пр.). Более чем в 30% случаев отмечается гипонатриемия .
Лучшие методы диагностики эпидурального абсцесса - КТ и МРТ . В обоих случаях виден поверхностно расположенный, хорошо очерченный участок пониженной плотности, часто окруженный ободком повышенной плотности. Последний толще и неравномернее, чем при субдуральной эмпиеме. МРТ в отличие от КТ позволяет увидеть небольшие абсцессы и не дает артефактов от костей, а также позволяет отличить послеоперационные или посттравматические абсцессы от стерильного выпота и хронических гематом.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение складывается из хирургических и консервативных мероприятий. У взрослых 60-90% внутричерепных эпидуральных абсцессов развиваются в результате прямого распространения инфекции при синусите или мастоидите , поэтому эмпирическая антибактериальная терапия должна быть направлена против аэробных стрептококков, стафилококков и анаэробных бактерий. Обычно назначают несколько антибактериальных средств. При дефектах черепа используют препараты, активные в отношении стафилококков, - например пенициллины , устойчивые к бета-лактамазам, или ванкомицин . Дозы такие же, как при субдуральной эмпиеме .
Все внутричерепные эпидуральные абсцессы дренируют, материал направляют на микроскопическое и бактериологическое исследование. При соответствующей клинической картине окрашивают мазки на кислотоустойчивые бактерии, а также исследуют материал на содержание грибов. Техника операции (наложение фрезевых отверстий, резекционная или костно-пластическая трепанация черепа) определяется размером абсцесса и сопутствующим поражением костей. При разрушении твердой мозговой оболочки инфекцией показана ее пластика. В дальнейшем иногда может потребоваться устранение дефекта между придаточной пазухой носа и эпидуральным пространством. Летальность и частота осложнений невысоки - возможно, из-за постепенного развития, распространенности КТ и МРТ и доступности антибиотиков. Однако прогноз тем хуже, чем более выражено поражение головного мозга.
