Метастазы в мозговые оболочки
Метастазы в мозговые оболочки часто называют карциноматозом мозговых оболочек , а при гемобластозах - лимфоматозом мозговых оболочек и лейкозным менингитом .
Выделяют три вида метастазов в мозговые оболочки:
- диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек;
- метастазы в виде узлов, расположенных на мозговых оболочках и нервных корешках;
- метастазы в виде бляшек на мозговых оболочках с диссеминацией опухолевых клеток в субарахноидальное и периваскулярные пространства.
Метастазы в мозговые оболочки могут сочетаться с внутримозговыми метастазами .
Злокачественные опухоли эпителиального происхождения обычно метастазируют в мозговые оболочки гематогенным путем. Кроме того, опухолевые клетки попадают в субарахноидальное пространство из поверхностно расположенных внутримозговых метастазов. Некоторые опухоли, в том числе плоскоклеточный рак кожи и ряд лимфом , растут вдоль нервов и могут таким путем распространиться на мозговые оболочки.
Метастазы в мозговые оболочк и при жизни выявляют у 8% больных с диссеминированными солидными опухолями, на аутопсии - у 19%. Среди солидных опухолей в мозговые оболочки чаще всего метастазируют рак легкого , рак молочной железы и меланома ( табл. 375.3 ). У четверти больных метастазы в мозговые оболочк и являются единственным проявлением заболевания, поэтому их лечение может продлить жизнь и улучшить ее качество.
Метастазы в мозговые оболочки проявляются разнообразной неврологической симптоматикой . Сопутствующие внутримозговые метастазы служат причиной гидроцефалии , энцефалопатии и очаговой симптоматики . Метастазы в мозговые оболочки могут сдавливать черепные нервы , корешки спинномозговых нервов и спинной мозг . Как правило, неврологическое обследование свидетельствует о более тяжелом состоянии, чем жалобы больного.
Обследование. Для диагностики метастазов в мозговые оболочки применяют цитологическое исследование СМЖ , МРТ (выявляет как отдельные опухолевые узлы, так и диффузную инфильтрацию мозговых оболочек, рис. 375.7 ), биопсию. В СМЖ обнаруживают такие же изменения, как при воспалении: лимфоцитоз, увеличение уровня белка, нормальный или пониженный уровень глюкозы, в некоторых случаях - появление олигоклональных IgG. МРТ головного и спинного мозга может выявить гидроцефалию из-за обструкции ликворопроводящих путей и массивный опухолевый очаг в субарахноидальном пространстве .
ЛЕЧЕНИЕ Основа лечения - интратекальное введение противоопухолевых средств и облучение метастазов. У 20% больных таким путем удается добиться значительного улучшения, которое держится на протяжении полугода. Интратекальный путь введения позволяет подвести к опухолевым клеткам высокие дозы цитостатиков , практически избежав системных побочных эффектов. Интратекальное введение метотрексата безопасно и эффективно при метастазах в мозговые оболочки многих солидных опухолей и лимфом . Помимо метотрексата можно использовать цитарабин и тиоТЭФ . Для интратекального введения противоопухолевых средств проводят многократные люмбальные пункции или же устанавливают резервуар Оммайя (постоянный катетер в боковом желудочке, соединенный с имплантированным под кожу головы резервуаром).
Метастазы в виде узлов и бляшек на мозговых оболочках и вдоль нервных корешков, как правило, резистентны к интратекальному введению противоопухолевых средств, так как препарат не проникает в толщу опухолевых клеток. В этом случае показана дистанционная лучевая терапия. При гидроцефалии прибегают к вентрикулоперитонеальному шунтированию. Обсеменение брюшины в принципе возможно, но в клинической практике встречается крайне редко.
