Нервная система: неврологическое обследование, анамнез
Подробный анамнез, собранный как у самого больного, так и у его родственников или друзей, нередко позволяет поставить как топический, так и клинический диагноз еще до неврологического обследования. При сборе анамнеза руководствуются двумя принципами. Во-первых, каждую жалобу надо пытаться объяснить конкретной локализацией поражения или, что даже важнее, необходимо сформулировать вопросы и план исследования, которые помогут установить эту локализацию. Например, если больной сообщает о слабости в правой руке , то у него уточняют, какие у него возникают сопутствующие ощущения и когда чувствуется слабость - слабость в правой руке во время причесывания или при отвинчивании крышки . Во-вторых, важно не только наличие, но и отсутствие некоторых симптомов, поскольку различные образования нервной системы находятся близко друг к другу и могут поражаться одновременно. Например, локализация (а часто - и причины) поражения нервной системы при правостороннем гемипарезе с афазией и без нее различна.
Важно выяснить следующие обстоятельства:
- Течение заболевания. Необходимо точно установить время начала заболевания и темпы его прогрессирования. Внезапное начало (в течение нескольких секунд или минут) характерно для сосудистых заболеваний или эпилептических припадков . Распространение симптомов может указывать на парциальные эпилептические припадки , преходящую ишемию мозга или ауру мигрени . Например, при эпилептическом припадке нарушения чувствительности могут сначала распространяться по одной конечности, а затем переходить и на другую или на лицо. При преходящей ишемии мозга неврологические нарушения менее локализованы и медленнее прогрессируют. Еще более медленное распространение нарушений чувствительности у молодых больных, а также сопутствующие симптомы в виде головной боли , тошноты или зрительных нарушений свидетельствуют о мигрени . В целом, неврологические нарушения при мигрени распространяются медленнее, чем при эпилептическом припадке , а при преходящей ишемии мозга поражение более генерализованное. Симптомы раздражения (например, мышечные сокращения или ощущение вибрации ) указывают на эпилептический припадок , а симптомы выпадения - на преходящую ишемию мозга . Прогредиентное течение заболевания, когда симптомы возникают, затем стабилизируются и вновь нарастают, характерно для сосудистых заболеваний . Временное исчезновение или уменьшение неврологических нарушений свидетельствует об ишемическом характере инсульта . При демиелинизирующем заболевании симптомы также могут нарастать в течение нескольких часов. Нарастание очаговых симптомов , повышение температуры тела , ригидность мышц затылка и нарушение сознания - признаки инфекционного поражения нервной системы . Пестрая рецидивирующая симптоматика с периодами полной или частичной ремиссии характерна для рассеянного склероза . Медленное непрерывное прогрессирование указывает на дегенеративное поражение нервной системы.
- Субъективная окраска жалоб. То, как больной рассказывает о своем заболевании, зависит от его образования, знания медицинской терминологии и взаимопонимания с врачом. В один и тот же термин больные подчас вкладывают разный смысл. Например, за жалобой на головокружение может скрываться предобморочное состояние , дурнота или истинное вестибулярное головокружение . " Онемением " больные могут называть потерю чувствительности , ощущение покалывания или паралич , а " нечеткостью зрения " - одностороннюю потерю зрения (например, при преходящей монокулярной слепоте ) или диплопию . Таким образом, для правильной интерпретации жалоб необходимо понимать, какой смысл больной вкладывает в свои слова.
- Объективный анамнез. Расспрос родственников и друзей больного, а также других свидетелей заболевания часто предоставляет дополнительные сведения о заболевании или подтверждает слова больного. При нарушениях памяти , изменениях личности , злоупотреблении алкоголем или наркотиками больной часто не может или не хочет рассказывать о своем заболевании. Причину кратковременной утраты сознания ( обморок или эпилептический припадок ) можно выяснить, лишь подробно расспросив очевидцев. Депрессия или тревога часто скрывают симптомы заболевания или искажают жалобы больного, и эти состояния важно быстро распознать.
- Семейный анамнез. Многие заболевания нервной системы (прежде всего у детей и подростков) бывают наследственными. Важно выяснить, нет ли у родственников больного симптомов, напоминающих его заболевание, а также не родился ли он от кровнородственного брака . Семейный анамнез, собранный непосредственно у больного, не всегда достоверен. Недостаточно просто спросить больного, было ли у его родственников подобное заболевание. Отрицательный ответ может означать, что никто из родственников действительно не болел или что больной не знает об их заболеваниях. Поэтому лучше задавать непрямые вопросы, например: Живы ли родители? Если живы, то здоровы ли они? Если умерли, то чем болели и от чего умерли? Кроме того, нужно помнить, что лишь родство матери не вызывает сомнений. Необходимо выяснить все заболевания родственников больного, а не только неврологические или психические. Например, наличие в семье артериальной гипертонии или заболеваний сердца может быть важно в диагностике инсульта . Многие наследственные болезни нервной системы (например, факоматозы , гепатоцеребральная дегенерация , нейроофтальмологические заболевания ) сочетаются с симптомами поражения других органов.
- Перенесенные заболевания. Нервная система часто поражается при системных заболеваниях . Так, множественная мононейропатия может быть проявлением узелкового периартериита , особенно если в анамнезе имеется бронхиальная астма . Сахарный диабет , артериальная гипертония и дислипопротеидемии также могут сопровождаться неврологическими нарушениями . Системное заболевание всегда необходимо исключить при нейропатии . Кома часто бывает обусловлена метаболическими нарушениями , отравлениями и инфекционными заболеваниями .
- Мнение больного. Важно узнать, что сам больной думает о своей болезни. Снижение памяти часто наводит больного на мысль о ранних симптомах болезни Альцгеймера . Головная боль может расцениваться как признак опухоли или надвигающегося инсульта , а нарушения чувствительности - как проявление рассеянного склероза . Нередко поводом для обращения к врачу служит тяжелое неврологическое заболевание у родственников или друзей.
- Лекарственный анамнез, употребление наркотиков, контакт с вредными веществами. Чрезвычайно важно выяснить, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства или наркотики . При гликозидной интоксикации возможна ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет). Передозировка ретинола ( витамина A ) ведет к идиопатической внутричерепной гипертензии , передозировка пиридоксина ( витамина B6 ) - к нейропатии . Аминогликозиды могут вызвать нарастание мышечной слабости у больных с нарушенной нервно-мышечной передачей (например, при миастении ). Кроме того, они вызывают головокружение в связи с их ототоксичностью. Важно задавать конкретные вопросы, а иногда использовать обывательскую терминологию. Многие больные не подозревают, что безрецептурные средства (некоторые снотворные , препараты от простуды и таблетки для похудания ) - тоже лекарственные средства, или что алкоголь обладает нейротоксичным действием. Профессиональные вредности и загрязнение окружающей среды могут быть причиной многих заболеваний. Выявить контакт с вредными веществами помогает беседа с родственниками или работодателем больного.
- Онкологические заболевания . Злокачественные новообразования могут приводить к различным неврологическим осложнениям. Среди них - метастатические опухоли ЦНС и паранеопластические синдромы . У больных, перенесших онкологическое заболевание, выясняют, проводилась ли им лучевая или химиотерапия.
- Впечатление о больном. Собирая анамнез, составляют общее впечатление о больном. Определяют, есть ли признаки тревоги , депрессии или ипохондрии , не нарушена ли речь , память , поведение , не симулирует ли больной. Первое впечатление складывается, как только больной заходит в кабинет врача. С первого впечатления и начинается неврологическое обследование.
