Субарахноидальное кровоизлияние: лечение
Повторное кровоизлияние развивается в первые несколько суток после субарахноидального кровоизлияния, причем частота смертельных исходов и тяжелой инвалидизации достигает 60%. Следовательно, если больной в сознании или имеется лишь небольшая оглушенность , нет грубой очаговой неврологической симптоматики и возможен хирургический подход к аневризме, то показано ее клипирование. Своевременное хирургическое вмешательство предотвращает повторное кровоизлияние и облегчает меры, направленные на нормализацию мозгового кровотока при спазме сосудов (например, позволяет повышать АД и применять инфузионную терапию). Разрабатываются новые способы лечения мешковидных аневризм , в частности эндоваскулярная эмболизация аневризмы тонкой спиралью.
Если оперативное вмешательство невозможно, проводят консервативное лечение, направленное на предотвращение осложнений угнетения сознания, повторного кровоизлияния, спазма сосудов и гидроцефалии . Показан постельный режим. Больного помещают в затемненную, тихую комнату, назначают размягчающие слабительные . При сильной головной боли и боли в шее применяют легкие седативные (слишком выраженный седативный эффект затрудняет оценку неврологических нарушений) и обезболивающие средства . Аспирин обладает антиагрегантным действием и потому противопоказан; вместо него назначают парацетамол . Проводят меры, направленные на снижение ВЧД .
При нарушении сознания , очаговой неврологической симптоматике и рентгенологических признаках вклинения показана экстренная вентрикулостомия. Кроме того, используют ИВЛ в режиме гипервентиляции и маннитол . Проводят инфузионную терапию, поскольку гиповолемия увеличивает риск ишемии головного мозга . Важно также обеспечить повышение церебрального перфузионного давления, но без чрезмерного возрастания АД. Иногда удаляют внутримозговую гематому .
Эпилептические припадки в момент разрыва мешковидной аневризмы наблюдаются редко. Тремор , подергивания и повышенный тонус разгибателей в период нарушения сознания , видимо, обусловлены острым увеличением ВЧД и, возможно, генерализованным спазмом сосудов. Однако, в связи с тем что припадок увеличивает риск повторного кровоизлияния, профилактически назначают фенитоин или фенобарбитал .
Глюкокортикоиды уменьшают головную боль и боль в шее, обусловленную раздражающим действием излившейся в субарахноидальное пространство крови. Не доказано, что они уменьшают отек мозга или защищают мозг и сосуды от повреждения, поэтому целесообразность их использования спорна.
Если хирургическое лечение откладывается, иногда назначают антифибринолитические средства . Они снижают риск повторного кровоизлияния, но увеличивают вероятность ишемического инсульта . Последнее объясняется тромбозом на фоне спазма сосудов. В связи с этим при подозрении на спазм сосудов антифибринолитические средства не применяются.
Все попытки найти способы предупреждения и устранения спазма сосудов остаются безуспешными. Сообщается, что спазм уменьшается под действием антагониста кальция нимодипина , однако его эффективность незначительна. Основной метод борьбы со спазмом сосудов - увеличение церебрального перфузионного давления путем повышения среднего АД . Для этого вводят плазмозаменители или (осторожно!) вазопрессорные средства, обычно фенилэфрин или дофамин . Увеличение церебрального перфузионного давления часто улучшает состояние, однако повышение АД может спровоцировать повторное кровоизлияние. В связи с этим такое лечение обычно применяют лишь после клипирования аневризмы, под постоянным контролем АД и ЦВД , а в тяжелых случаях - ВЧД и ДЗЛА . Если, несмотря на все усилия, спазм сосудов сохраняется, внутриартериально вводят папаверин и выполняют чрескожную внутриартериальную ангиопластику. Такое лечение может уменьшить спазм крупных церебральных артерий, но иногда осложняется усугублением ишемии головного мозга или разрывом сосуда.
Острая гидроцефалия может приводить к сопору или коме . Иногда она разрешается самостоятельно; в других случаях требуется временное дренирование желудочков. Метод выбора при хронической гидроцефалии - шунтирование.
Гигантские аневризмы размером более 2,5 см в диаметре имеют ту же локализацию, что и обычные аневризмы, и встречаются в 5% случаев. Чаще всего они располагаются в дистальной части внутренней сонной артерии , в области бифуркации средней мозговой артерии и в дистальной части базилярной артерии . Гигантские аневризмы обычно проявляются еще до их разрыва, поскольку вызывают сдавление соседних участков головного мозга и черепных нервов .
Риск кровоизлияния из случайно обнаруженной, ранее не кровоточащей аневризмы составляет 2-3% в год. Вероятность осложнений и смерти при профилактическом хирургическом лечении таких аневризм в среднем составляет 5% и зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. Целесообразность клипирования бессимптомных аневризм в настоящее время изучается.
Септические аневризмы располагаются дистальнее первой бифуркации крупных артерий виллизиева круга . В большинстве случаев такие аневризмы возникают в результате попадания в сосуды бактериальных эмболов при инфекционном эндокардите . Эти эмболы вызывают повреждение стенки артерии с последующим ее расширением и разрывом. Неизвестно, нужно ли лечить септические аневризмы , или они исчезают самостоятельно.
