Антимикробная профилактика при онкологических заболеваниях
По поводу антибиотикопрофилактики при нейтропении нет единого мнения. Известно, что прием антибиотиков широкого спектра действия снижает риск инфицирования.
У онкологических больных с нейтропенией опробованы сотни схем антибактериальной терапии. Многие исследования касались небольшого числа больных: лечение было эффективным, но число наблюдений недостаточным.
При лечении учитывают, какие инфекции больной перенес раньше и какие получал антибиотики. Ниже даны основные положения, которыми следует руководствоваться, начиная лечение ( рис. 87.1 ):
- С самого начала используют антибиотики, активные в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий ( табл. 87.4 ).
- Аминогликозиды и фторхинолоны (например, ципрофлоксацин ) в качестве монотерапии у этой группы больных неэффективны.
- Выбирая антибиотики, учитывают эпидемиологическую обстановку и устойчивость к антибиотикам больничной микрофлоры. Например, если больничная микрофлора устойчива к гентамицину , в схему лечения включают амикацин ; если в больнице часто встречаются псевдомонадные инфекции , используют самые активные в отношении Pseudomonas aeruginosa сочетания антибиотиков (например, тобрамицин и полусинтетический пенициллин ).
- Во многих клиниках принято начинать с монотерапии цефалоспорином третьего поколения (если к нему известна чувствительность больничной микрофлоры).
- Большинство стандартных схем лечения рассчитано на больных, не получавших антибиотики в профилактических целях. При возникновении лихорадки на фоне антибиотикопрофилактики вновь назначаемые препараты должны быть активны в отношении наиболее вероятных возбудителей, устойчивых к уже принимаемым антибиотикам.
После получения результатов бактериологического исследования антибактериальную терапию корректируют ( рис. 87.1 ). Ориентироваться нужно в основном на посев крови. Посевы смывов и соскобов с кожи и слизистых часто дают ошибочные результаты. При инфекциях, вызванных грамположительными бактериями, назначают антибиотик, к которому наиболее чувствителен выделенный возбудитель. При инфекциях, вызванных некоторыми грамотрицательными бактериями (в частности, Pseudomonas aeruginosa ), наиболее действенно сочетание двух синергичных антибиотиков - полусинтетического пенициллина , например пиперациллина , с аминогликозидом .
Добавление новых антибиотиков к схеме лечения допустимо лишь тогда, когда это оправдано бактериологическими данными. Многократная замена одного препарата другим без учета вида и чувствительности возбудителя в большинстве случаев неэффективна и опасна.
Необходимо учитывать и побочные эффекты антибиотиков. Так, ванкомицин иногда вызывает нейтропению . Цефалоспорины угнетают кроветворение; кроме того, под их действием некоторые грамотрицательные бактерии начинают продуцировать бета-лактамазы . Поэтому в лечении инфекций, вызванных Enterobacter spp. , стараются не использовать ни цефалоспорины, ни сочетания из двух бета-лактамных антибиотиков .
Поскольку сам по себе триметоприм / сульфаметоксазол вызывает нейтропению, некоторые врачи предпочитают фторхинолоны , в частности ципрофлоксацин . И ципрофлоксацин, и триметоприм/сульфаметоксазол принимают внутрь. Оба препарата неактивны в отношении анаэробных бактерий, поэтому они не нарушают состав нормальной микрофлоры кишечника и, следовательно, не способствуют росту аэробных бактерий и Candida spp. К сожалению, оба препарата обладают побочными эффектами, а их применение ведет к появлению в больницах устойчивых штаммов микроорганизмов. В связи с этим антибиотикопрофилактику часто назначают только при длительной нейтропении (например, после трансплантации костного мозга ).
Все это справедливо и в отношении противогрибковых средств . Так, флуконазол предотвращает инфекции, вызванные чувствительными к нему грибами (например, Candida albicans ), но одновременно растет частота инфекций, вызванных устойчивыми видами (например, Candida krasei ). Решение о профилактическом назначении противогрибковых средств принимают в зависимости от санитарно-эпидемиологической обстановки в данной больнице.
Профилактика пневмоцистной пневмонии обязательна для всех больных острыми лимфобластными лейкозами и всех онкологических больных, получающих глюкокортикоиды .
