Герминогенные опухоли: химиотерапия на поздних стадиях
Больным со всеми герминогенными опухолями стадий IIС и III (см. " Герминогенные опухоли яичка: стадии заболевания ") показана химиотерапия.
В 70-80-х гг. были разработаны полихимиотерапевтические схемы на основе цисплатина и блеомицина , которые позволили излечивать 70-80% больных. Полная ремиссия (исчезновение всех клинических и рентгенологических признаков опухоли и нормализация уровней альфа-фетопротеина и ХГ на протяжении как минимум 1 мес) после химиотерапии наступает у 60% больных. Последующее иссечение остаточных опухолей позволяет добиться ремиссии еще у 10-20% больных.
В контролируемых испытаниях доказано, что снижение дозы цисплатина приводит к уменьшению выживаемости.
Стандартное лечение - 4 курса химиотерапии по схеме ВЕР ( блеомицин , этопозид , цисплатин ). Лечение сопровождается тяжелыми побочными эффектами. Тошнота , рвота и алопеция возникают у большинства больных, правда, тошноту и рвоту можно заметно облегчить современными противорвотными препаратами . Часто наблюдается угнетение кроветворения , примерно у 5% больных блеомицин вызывает токсическое поражение легких. От побочных эффектов химиотерапии ( нейтропении и сепсиса , токсического поражения легких) погибают 1-3% больных. Однако снижать дозы препаратов в случае угнетения кроветворения, как правило, не рекомендуют. Отдаленные побочные эффекты включают нейропатии , ототоксическое и нефротоксическое действие (снижение СКФ и гипомагниемия ). После струйного введения блеомицина у 5-10% больных развивается синдром Рейно . Поражение мелких сосудов иногда проявляется преходящей ишемией мозга и инфарктом миокарда .
Поскольку химиотерапия не может излечить всех больных и чревата тяжелыми осложнениями, больных стали делить на две группы - с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. В первом случае стараются подобрать схему химиотерапии так, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, во втором - чтобы добиться максимальной эффективности.
В группу с благоприятным прогнозом попадают больные с метастазами в забрюшинном пространстве или в легких и низкими уровнями опухолевых маркеров .
В группу с неблагоприятным прогнозом попадают больные с первичными несеминомными опухолями средостения, высоким уровнем ХГ , внелегочными отдаленными метастазами.
В группе с благоприятным прогнозом после 4 курсов химиотерапии по схеме ЕР ( этопозид , цисплатин ) или 3 курсов по схеме ВЕР ( блеомицин , этопозид , цисплатин ) у 90% больных наступает длительная полная ремиссия при минимальных побочных эффектах, как ближайших, так и отдаленных.
Токсическим действием на легкие обладает только блеомицин , но и оно наблюдается редко, если лечение длится не дольше 9 нед. Угнетение кроветворения и нейтропения с лихорадкой наблюдаются реже, чем при 4 курсах ВЕР; летальность очень низка.
В контролируемых испытаниях показано, что карбоплатин вызывает меньше побочных эффектов, чем цисплатин , но уступает ему по эффективности.
Если планируются 3 курса химиотерапии, в схему обязательно включают блеомицин .
В группе с неблагоприятным прогнозом удается излечить только 35-50% больных.
Самым эффективным методом лечения до сих пор остаются 4 курса химиотерапии по схеме ВЕР, что еще раз подчеркивает необходимость разработки новых методов лечения. В контролируемых испытаниях показано, что замена этопозида на ифосфамид и применение более высоких доз цисплатина (200 мг/м2 на курс) не увеличивает выживаемость. Большие надежды возлагают на высокодозную химиотерапию ( карбоплатин и этопозид в комбинации с циклофосфамидом или ифосфамидом ) с трансплантацией костного мозга или стволовых клеток крови. Этот метод проходит контролируемые испытания.
Больных из группы с неблагоприятным прогнозом желательно направлять на лечение в онкологические центры для включения в клинические испытания.
