Гипонатриемия, обусловленная накоплением воды
Гипонатриемия, обусловленная накоплением воды, часто возникает вследствие чрезмерной секреции АДГ (как правило, в сочетании с употреблением или введением избыточного количества воды, так как одно лишь повышение секреции АДГ обычно не приводит к гипонатриемии). Секреция АДГ повышается в ответ на сильную боль и тошноту даже в отсутствие гиперосмоляльности плазмы и гиповолемии. Синдром гиперсекреции АДГ - самая частая причина гипонатриемии с нормальным объемом внеклеточной жидкости и ОЦК - возникает при избыточной секреции АДГ нейрогипофизом или эктопической продукции АДГ. Он наблюдается при психических нарушениях ( психозы ), нервных болезнях ( менингит , энцефалит , нарушения мозгового кровообращения , первичные и метастатические опухоли головного мозга , острая перемежающаяся порфирия ), болезнях легких ( пневмония , эмпиема плевры, туберкулез , острая дыхательная недостаточность ), злокачественных новообразованиях (особенно овсяноклеточный рак легкого ), больших операциях (из-за боли), а также при приеме некоторых лекарственных средств (следует помнить, что они могут не только стимулировать секрецию АДГ, но и усиливать его действие на почки).
Стимулами для секреции АДГ служат гипоксемия , гиперкапния , ИВЛ с ПДКВ . В зависимости от характера нарушения секреции АДГ выделяют 4 типа синдрома гиперсекреции АДГ :
- эктопическая продукция АДГ;
- снижение осмотического порога стимуляции секреции АДГ ( кахексия , истощение );
- нормальная секреция АДГ в ответ на повышение осмоляльности плазмы и неполное подавление секреции АДГ в ответ на снижение осмоляльности плазмы;
- нормальная секреция АДГ с повышенной чувствительностью к нему органов-мишеней или, редко, секреция других веществ с антидиуретической активностью.
Гипонатриемией могут сопровождаться и другие эндокринные нарушения , напрмер, первичная надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз .
При первичной надпочечниковой недостаточности гипонатриемия частично обусловлена дефицитом минералокортикоидов , но основная причина - это снижение уровня кортизола , стимулирующее секрецию АДГ (равно как и секрецию кортиколиберина ) как непосредственно, так и косвенно (в ответ на гаповолемию и снижение АД ).
При гипотиреозе гипонатриемия возникает за счет снижения сердечного выброса, снижения СКФ и повышения секреции АДГ в ответ на гиповолемию и снижение АД.
Гипонатриемия может возникать и в том случае, когда потребление воды превышает экскреторную способность почек. Так бывает при нервной полидипсии - расстройстве, проявляющемся неутолимой жаждой . Поскольку у таких больных часто имеются и другие психические заболевания , они нередко принимают психотропные препараты , многие из которых (например, производные фенотиазина ) вызывают сухость во рту и усиливают жажду.
Максимальный суточный диурез зависит от способности почек разводить мочу и суточной осмотической нагрузки. Минимальная осмоляльность мочи составляет 50 мосм/кг. При обычной диете за сутки в организме образуется 600 мосм осмотически активных веществ. Таким образом, максимальный суточный диурез при обычной диете составляет 600/50, то есть 12 л/сут. Если с мочой выводится более 750 мосм/сут, диурез считается осмотическим . При ограничении белков суточную осмотическую нагрузку можно снизить до 250 мосм, в этом случае максимальный суточный диурез составляет 5 л. У любителей пива суточное потребление белков и электролитов часто бывает недостаточным, и при этом поступление больших количеств воды может привести к гипонатриемии.
