Зрение: исследование полей зрения
Нарушения зрения могут возникнуть при поражении любого участка зрительной системы - от глаз до затылочной коры . Контрольным методом (больной смотрит на врача, врач проводит палец от периферии к точке фиксации) можно выявить дефекты полей зрения и, зная анатомию зрительных путей ( рис. 28.3 ), достаточно точно определить уровень повреждения. Более точные количественные данные дает периметрия. При кинетической периметрии больной смотрит на точку в центре полусферы (периметр Гольдмана) или плоского эрана ( кампиметр ), а врач перемещает небольшой светящийся объект от периферии к центру. В настоящее время применяются статические компьютерные периметры (Хамфри, Октопус), в которых больному показывают светящиеся точки различной яркости в стандартно заданных позициях полей зрения, а результаты выдаются в виде схем полей зрения с пороговыми значениями яркостной чувствительности. С помощью таких периметров наиболее точно определяют глубину скотом и их границы. Кроме того, они используются для динамического наблюдения при хронических заболеваниях ( глаукоме , идиопатической внутричерепной гипертензии ).
При исследовании полей зрения прежде всего определяют, расположено ли повреждение до, в области или после зрительного перекреста . Если скотома выявляется только в одном глазу , то поражение локализуется перед зрительным перекрестом и затрагивает зрительный нерв или сетчатку . При повреждении сетчатки образуются скотомы, оптически соответствующие расположению очага на глазном дне.
Например, отслойка верхненосовой части сетчатки ведет к выпадению нижневисочных участков полей зрения . При поражении желтого пятна образуется центральная скотома ( рис. 28.3 . Б).
Повреждение зрительного нерва вызывает характерные нарушения полей зрения . При глаукоме избирательно поражаются аксоны, проходящие в верхне- или нижневисочной части диска зрительного нерва. При этом образуется дугообразная скотома в виде турецкого меча : она начинается от слепого пятна , дугообразно окружает точку фиксации и заканчивается в области горизонтального меридиана ( рис. 28.3 , В). Такие скотомы отражают расположение нервных волокон в височной части сетчатки.
Дело в том, что через центральную ямку нервные волокна не проходят - здесь вообще нет никаких структур, кроме фоторецепторов , и именно это обеспечивает высокую остроту зрения, сводя к минимуму поглощение и рассеяние света. Поэтому аксоны нейронов височной части сетчатки на пути к диску зрительного нерва огибают центральную ямку .
Подобные скотомы возникают также при неврите и ишемической нейропатии зрительного нерва, друзах диска зрительного нерва и окклюзии ветвей центральной артерии сетчатки. Поражение всей верхней или нижней половины диска зрительного нерва ведет к горизонтальной гемианопсии ( рис. 28.3 , Г). Такая скотома характерна для ишемической нейропатии зрительного нерва, однако она также может наблюдаться при окклюзии сосудов сетчатки, далеко зашедшей глаукоме и неврите зрительного нерва.
Около половины волокон зрительного нерва отходят от ганглиозных клеток желтого пятна . Поражение этих волокон ведет к образованию центроцекальной скотомы , окружающей слепое и желтое пятно ( рис. 28.3 , Д). Если повреждения оказываются необратимыми, то височная часть диска зрительного нерва со временем бледнеет . Такие нарушения могут развиться при неврите , токсической нейропатии зрительного нерва, синдроме Лебера , нейропатиях при нарушении питания и сдавлении зрительного нерва.
В то же время у большинства здоровых людей височная часть диска зрительного нерва несколько бледнее носовой , и поэтому при офтальмоскопии иногда бывает трудно решить, является ли такое побледнение признаком патологического процесса или нет. Побледнение носовой части диска - это более однозначный симптом атрофии зрительного нерва.
В области зрительного перекреста волокна носовых отделов сетчаток перекрещиваются и переходят в контралатеральный зрительный тракт . По неизвестным причинам при сдавлении перекрещивающиеся волокна повреждаются больше, чем неперекрещивающиеся волокна. В результате объемный процесс в области турецкого седла ведет к битемпоральной гемианопсии . Опухоли, расположенные непосредственно перед зрительным перекрестом, такие, как менингиома бугорка турецкого седла , ведут к образованию пограничных (стыковых) скотом - асимметричных битемпоральных гемианопических скотом , для которых характерны признаки поражения зрительного нерва с одной стороны и выпадение верхневисочного квадранта поля зрения - с другой ( рис. 28.3 , Ж).
Аденома гипофиза ( рис. 28.4 ), менингиома , краниофарингиома , глиома или аневризма более симметрично сдавливают зрительный перекрест, возникает битемпоральная гемианопсия ( рис. 28.3 , 3). Постепенно нарастающая битемпоральная гемианопсия часто остается незамеченной как больным, так и врачом и обнаруживается лишь при раздельном исследовании обоих глаз. Точно локализовать постхиазмальные поражения сложно, поскольку повреждение любых отделов зрительного тракта , латерального коленчатого тела , зрительной лучистости или зрительной коры вызывает гомонимную гемианопсию : дефект носовой половины поля зрения на стороне очага и дефект височной половины поля зрения с противоположной стороны ( рис. 28.3 , И).
При одностороннем постхиазмальном поражении острота зрения не меняется, но больной видит только предметы, попадающие в правую или левую половину поля зрения .
Поражение зрительной лучистости может приводить к неконгруэнтным (не соответствующим друг другу) нарушениям полей зрения в каждом глазу. Повреждение зрительной лучистости в височной доле ( петля Майера ) ведет к гомонимной верхнеквадрантной гемианопсии ( рис. 28.3 , К), а повреждение зрительной лучистости в теменной доле - к гомонимной нижнеквадрантной гемианопсии ( рис. 28.3 , Л).
При поражении первичной зрительной коры возникают глубокие конгруэнтные гемианопические дефекты полей зрения .
Полная гомонимная гемианопсия часто обусловлена окклюзией задней мозговой артерии , снабжающей затылочную долю . Поскольку область представительства желтого пятна в затылочной доле кровоснабжается коллатералями от средней мозговой артерии , при инфаркте затылочной доли развивается гомонимная гемианопсия с сохранностью центрального поля зрения в пределах 5-10*, обеспечиваемых областью желтого пятна ( рис. 28.3 , М).
Разрушение обеих затылочных долей ведет к центральной слепоте. При этом, в отличие от слепоты при двустороннем прехиазмальном поражении, зрачковые реакции сохранены и глазное дно не изменено.
