Карциноиды: лечение
Лечение карциноидного синдрома должно быть комплексным и определяться тяжестью клинических проявлений. Поскольку почти у всех больных с карциноидным синдромом имеются метастазы, радикальная операция обычно невыполнима. При слабовыраженном поносе помогают антидиарейные средства , подавляющие перистальтику, например лоперамид или дифеноксилат / атропин . У больных после резекции подвздошной кишки понос усугубляется из-за нарушения всасывания желчных кислот . При этом часто эффективен холестирамин . Приливы не требуют лечения, если они редки и слабо выражены. При карциноидах с локализацией в производных передней кишки приливы подавляются одновременным назначением Н1-блокаторов и Н2-блокаторов (например, дифенгидрамин + ранитидин ). Дополнительный эффект дает назначение феноксибензамина , ингибирующего секрецию брадикинина . Метилксантины и глюкокортикоиды ослабляют одышку и бронхоспазм , вызванные карциноидами бронхов. Бета-адреноблокаторов следует избегать, так как они нередко провоцируют приступы. Для борьбы с поносом ранее применяли блокаторы серотониновых рецепторов , в том числе ципрогептадин и метисергид . К сожалению, они не устраняют приливы и другие вазомоторные нарушения, а применение метисергида чревато развитием фиброза , такого же, какой вызывают сами карциноиды.
Октреотид - мощный блокатор секреторной активности карциноидов. В дозах 150-1500 мкг/сут этот препарат устраняет понос , приливы и бронхоспазм почти у 75% больных. Октреотид эффективен при тяжелых, угрожающих жизни проявлениях карциноидного синдрома, в частности при гипотоническом кризе и спровоцированной им стенокардии , а также при временном ухудшении состояния, обусловленном лечением (эмболизацией печеночной артерии, вводной анестезией). Препарат вводят п/к, 2-3 раза в сутки.
Внедрение новых аналогов соматостатина с еще более длительным действием (в частности, ланреотида ) значительно облегчит жизнь больным. Неизвестно, способен ли октреотид предотвращать развитие фиброза эндокарда и брюшины.
Хронический вальвулит пока не поддается никакому медикаментозному лечению.
Чтобы уменьшить массу опухоли, прибегают к хирургическому лечению, эмболизации печеночной артерии и химиотерапии. Хирургическое вмешательство - метод выбора при мелких (диаметр до 2 см) карциноидах аппендикса и толстой кишки, а также при осложнениях, вызванных ростом самой опухоли ( кишечная непроходимость , нарушения мезентериального кровообращения , желудочно-кишечное кровотечение ). Радикальная операция возможна и у больных с карциноидным синдромом , обусловленным карциноидами бронхов и иной внекишечной локализации. К сожалению, у большинства больных с карциноидным синдромом имеются множественные метастазы.
Резекция печени позволяет лишь временно улучшить состояние и не влияет на выживаемость. Однако при одиночном метастазе в печень резекция печени может принести долговременное облегчение - при условии, что первичная опухоль удалена. Трансплантация печени тоже дает лишь кратковременный эффект.
Для борьбы с метастатическим поражением печени и, следовательно, с карциноидным синдромом пробовали применять облучение печени, регионарную химиотерапию (перфузию печеночной артерии цитостатиками), инъекции этанола в метастазы под контролем КТ, криодеструкцию метастазов под контролем КТ, химиоэмболизацию печеночной артерии. К сожалению, карциноиды почти всегда устойчивы как к лучевой терапии (она приносит лишь временное облегчение при метастазах в кости), так и к химиотерапии.
Эмболизация печеночной артерии с помощью желатиновой губки быстро устраняет проявления карциноидного синдрома примерно у 90% больных. Эффект длится до 1 года и, по-видимому, связан с тем, что хотя эта артерия снабжает лишь половину здоровой ткани печени, но почти полностью обеспечивает кровоснабжение метастазов. Побочные эффекты включают боль в животе , лихорадку и иногда нарушение синтетической функции печени. Оценить эффективность лечения можно по активности аминотрансфераз, которая в первые 24-48 ч после эмболизации должна значительно повыситься. После эмболизации возможно резкое ухудшение состояния, обусловленное внезапным выбросом в кровь секретируемых опухолью гормонов. Поэтому перед вмешательством назначают Н1-блокаторы , Н2-блокаторы и октреотид .
Химиоэмболизация печеночной артерии ( фторурацил в сочетании со стрептозоцином или доксорубицином с последующей эмболизацией) не более эффективна, чем простая эмболизация.
Были опробованы и разные схемы системной химиотерапии. Стрептозоцин , фторурацил , циклофосфамид , дакарбазин и доксорубицин в различных сочетаниях вызывают ремиссию примерно у трети больных с метастазами. Наилучшие результаты достигнуты при сочетании стрептозоцина с доксорубицином: примерно у 40% больных отмечалась регрессия опухоли и слегка увеличивалась выживаемость. Химиотерапию обычно проводят тем больным, у которых неэффективен октреотид , а также больным с хроническим вальвулитом или печеночной недостаточностью .
Препараты интерферона альфа ослабляют симптоматику и снижают экскрецию 5-гидроксииндолуксусной кислоты у 66% больных, вызывают регрессию опухоли - у 10-20%. Однако этот иммуномодулятор не повышает выживаемость и не увеличивает эффективность стандартных схем химиотерапии.
В ряде случаев ремиссия может быть достигнута с помощью октреотида , однако в контролируемых клинических испытаниях подтвердить его эффективность пока не удалось.
Прогноз зависит от локализации карциноида и стадии заболевания на момент постановки диагноза.
Карциноиды аппендикса и прямой кишки редко приводят к смерти. Для остальных карциноидов ЖКТ пятилетняя выживаемость составляет 95%, если опухоль локализована в первичном очаге, 65% - при метастазах в лимфоузлы и 20% - при метастазах в печень.
Среди больных с карциноидным синдромом половина умирает в течение 2,5 года после первого прилива . Прогноз тем хуже, чем сильнее увеличена экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой. Если этот показатель превышает 800 мкмоль/сут (150 мг/сут), шансы прожить более одного года составляют 50%, несмотря на лечение.
