Кровотечение из верхних отделов ЖКТ: этиология
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ - см. табл. 44.1 .
Надо помнить, что при носовом кровотечении больной заглатывает кровь, что может привести к появлению рвоты с примесью крови и даже мелены . Диагноз легко уточнить при расспросе и исследовании ротоглотки и носоглотки.
К самым частым причинам кровотечения из верхних отделов ЖКТ относятся:
- язва двенадцатиперстной кишки ;
- язва желудка ;
- варикозное расширение вен пищевода и варикозное расширение вен желудка при портальной гипертензии и
Эти заболевания вместе составляют более 90% всех случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ, при которых удается обнаружить источник кровотечения.
Эрозивный ( геморрагический ) гастрит часто возникает после приема аспирина или других НПВС .
Язва двенадцатиперстной кишки или язва желудка - одна из самых частых причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение иногда бывает первым клиническим проявлением язвенной болезни , поэтому отсутствие язвы в анамнезе ни о чем не говорит. Прием НПВС повышает как вероятность кровотечения из язвы, так и обусловленную этим осложнением летальность.
Кровотечение из варикозных вен пищевода и варикозных вен желудка , как правило, массивное и возникает внезапно. Варикозное расширение вен пищевода и желудка обычно обусловлено портальной гипертензией вследствие цирроза печени . Самая частая причина портальной гипертензии в США - алкогольный цирроз печени . Варикозные вены пищевода и желудка появляются при длительно существующей портальной гипертензии; при остром гепатите или при тяжелой жировой дистрофии печени расширение вен может быть незначительным и временным, только в период разгара заболевания.
Конечно, при кровотечении из верхних отделов ЖКТ у больного с циррозом печени прежде всего думают о варикозном расширении вен. Однако почти у каждого четвертого больного с циррозом печени источник кровотечения другой - эрозии или язва желудка , гастрит , синдром Меллори-Вейсса . Очень важно точно определить непосредственную причину кровотечения, так как лечебная тактика неодинакова.
Синдром Меллори-Вейсса - это разрывы слизистой пищеводно-желудочного перехода, возникающие при сильных позывах к рвоте . Впрочем, почти у половины больных в анамнезе нет указаний на такие позывы.
Причиной кровотечения может быть и эзофагит , причем чаще всего рефлюкс-эзофагит . Эзофагит, сопутствующий раку пищевода , а также цитомегаловирусный эзофагит , герпетический эзофагит и кандидозный эзофагит редко приводят к значительному кровотечению, однако могут быть причиной хронической кровопотери.
Хроническая кровопотеря возникает также при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы , поскольку при этом заболевании вследствие разности давлений между грудной полостью и желудком происходит смещение слизистой желудка относительно глубжележащих слоев, и в ней возникают линейные надрывы.
Рак , лимфома , полипы и другие опухоли желудка или тонкой кишки редко оказываются причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Лейомиома и лейомиосаркома могут приводить к массивному кровотечению, однако эти опухоли встречаются редко.
Еще одна редкая причина желудочно-кишечного кровотечения - дивертикулез двенадцатиперстной или дивертикулез тощей кишки .
Прорыв атеросклеротической аневризмы брюшной аорты в просвет тонкой кишки почти всегда приводит к смерти. Чаще это осложнение возникает после реконструктивных операций на аорте и связано с образованием свища между протезом аорты и кишкой. Иногда вначале возникает небольшое кровотечение и только затем - массивное.
Причиной значительного кровотечения из верхних отделов ЖКТ может быть гемобилия после операции на печени или травмы печени .
Болезни крови , васкулиты , врожденные телеангиэктазии и коллагенозы иногда приводят к значительному кровотечению из верхних отделов ЖКТ. При уремии в ЖКТ возникают мелкие телеангиэктазии, которые также могут быть причиной кровопотери.
Причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ иногда бывает и рак поджелудочной железы - в случае прорастания его в стенку двенадцатиперстной кишки.
