Лекарственные средства: особенности фармакокинетики у пожилых
На долю пожилых (лиц старше 65 лет) приходится около 12% населения США. Ожидается, что за ближайшие 20 лет эта цифра достигнет 20% (то есть 50-60 млн человек). Потребление же лекарственных средств пожилыми людьми непропорционально велико (30% общего потребления). Кроме того, 70% пожилых регулярно принимают безрецептурные средства (среди взрослого населения в целом - лишь 10%).
При старении меняются размеры и состав тела, а также деятельность многих органов, в том числе и тех, которые отвечают за элиминацию лекарственных веществ. Неудивительно, что у пожилых фармакокинетика многих препаратов иная, чем у молодых. К сожалению, общих правил, позволяющих предсказывать возрастные изменения фармакокинетики в каждом случае, немного.
Пожилые часто страдают несколькими болезнями и поэтому принимают много лекарственных средств. Отсюда - разнообразные лекарственные взаимодействия. Учитывая же, что пожилые более подвержены различным осложнениям, становится понятной сравнительно высокая частота побочных эффектов препаратов в этой возрастной группе. Определенный вклад вносит и более высокая чувствительность органов-мишеней, а также пониженная надежность регуляторных систем (например, регуляции кровообращения). Поэтому у пожилых, особенно страдающих многими болезнями, обычные индивидуальные различия в чувствительности к лекарственным средствам усугубляются действием многих, часто плохо изученных факторов, и подобрать режим лечения бывает очень сложно.
Для пожилых характерно снижение почечной экскреции лекарственных средств (хотя нередко функция почек хорошо сохраняется вплоть до преклонного возраста). Даже в отсутствие почечных заболеваний почечный клиренс лекарственных веществ у них обычно снижен на 35-50%. Поэтому для веществ, элиминируемых преимущественно почками (например, для дигоксина , аминогликозидов , лития и других средств, перечисленных в табл. 68.3 ), необходима такая же коррекция дозы, как при почечной недостаточности .
Важно помнить, что у пожилых из-за снижения мышечной массы ниже и интенсивность образования креатинина , и поэтому даже при уменьшении клиренса креатинина его сывороточная концентрация может быть нормальной.
С возрастом снижается также печеночный кровоток и, возможно, активность печеночных ферментов, отвечающих за метаболизм лекарственных веществ. Все это приводит к уменьшению печеночного клиренса последних. К сожалению, каких-либо четких закономерностей, которые могли бы служить ориентирами при выборе лечения, здесь нет. Более того, возрастные изменения часто незначительны по сравнению с индивидуальными колебаниями. В то же время даже небольшое снижение печеночного клиренса может существенно повышать биодоступность при приеме внутрь препаратов, интенсивно удаляемых печенью при первом прохождении ( пропранолола , лабеталола и др.).
Снижение клиренса или увеличение объема распределения могут приводить у пожилых к возрастанию Т(1/2) ряда лекарственных веществ. Поэтому для коррекции дозы часто бывает возможным снизить частоту приема (иногда одновременно уменьшают и дозу).
У пожилых бывает повышена чувствительность к лекарственным средствам, и из-за этого иногда приходится снижать дозу, даже если фармакокинетические показатели не изменены. В качестве примера можно привести усиленное обезболивающее действие наркотических анальгетиков , повышенный седативный эффект бензодиазепинов и других средств, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС, больший риск кровотечения при назначении антикоагулянтов (даже при тщательном наблюдении за показателями коагулограммы).
Из-за нарушения регуляторных систем нередки и усиленные реакции на сердечно-сосудистые средства .
Все эти особенности требуют тщательного подбора дозы и наблюдения в процессе лечения.
Таким образом, при медикаментозном лечении пожилых необходимо помнить как о возможном снижении клиренса лекарственных средств, так и о повышенной чувствительности к ним.
