Лимфома высокой степени злокачественности: лечение, обзор
Терапевтическая тактика определяется гистологическим вариантом опухоли и ее распространенностью. Цель терапии в большинстве случаев - излечение.
На выбор схемы химиотерапии влияют возраст больного и сопутствующая патология органов, которые в наибольшей степени подвержены токсическому действию цитостатиков (сердце, почки, легкие и печень).
Разработка лечения диффузных В-крупноклеточных лимфом - одно из значительных достижений химиотерапии. Первые успехи были получены с помощью схемы С-МОРР (полные ремиссии отмечались примерно в 45% случаев, длительный безрецидивный период - в 33%). Схема CHOP увеличила частоту полных ремиссий до 50%, число больных, достигших длительного безрецидивного периода, возросло до 35% (непременным условием было максимально строгое соблюдение доз цитостатиков и интервалов между курсами).
Предпринимались неоднократные попытки увеличить частоту полных ремиссий и повысить эффективность лечения. Для достижения этой цели к цитостатикам , составляющим основу схемы CHOP , добавляли блеомицин , метотрексат , прокарбазин , хлорметин , цитарабин и этопозид (схемы третьего поколения M-BACOD , m-BACOD , ProMACE-MOPP , МAСОР-В , COP-BLAM и ProMACE/CytaBOM ).
При использовании самых интенсивных из них частота полных ремиссий приближается к 80%, но, к сожалению, возрастает и число осложнений (в частности, инфекций, токсического поражения миокарда и легких). В одноцентровых испытаниях некоторые схемы третьего поколения оказались намного эффективнее схемы CHOP (доля излеченных больных достигала 70%). В то же время результаты контролируемого кооперированного испытания свидетельствовали об отсутствии различий между схемами CHOP , m-BACOD , ProMACE/CytaBOM и МАСОР-В в выживаемости, частоте ремиссий и в интервале времени от начала терапии до прогрессирования опухоли. Доверие к этому испытанию подрывает тот факт, что частота полных ремиссий в нем оказалась на 30% ниже, чем можно было ожидать исходя из результатов одноцентровых испытаний схем МАСОР-В и ProMACE/CytaBOM .
Длительная "поддерживающая" терапия выживаемость тоже не увеличила.
Существенную часть больных диффузными В-крупноклеточными лимфомами составляют лица старше 60 лет, результаты лечения которых хуже, чем молодых. Это может быть обусловлено плохой переносимостью, и как следствие - меньшей интенсивностью проводимого лечения, а также сопутствующими заболеваниями. По данным одних исследователей, повышенная летальность среди пожилых обусловлена сопутствующими заболеваниями, по данным других - осложнениями химиотерапии. Для повышения эффективности лечения пожилых, по-видимому, нужно модифицировать схемы полихимиотерапии и уделять больше внимания симптоматическому лечению.
В прошлом ранние стадии диффузных В-крупноклеточных лимфом иногда лечили местной лучевой терапией. Позднее стали применять комбинированное лечение (четыре курса полихимиотерапии в сочетании с местной лучевой терапией ). При этом количество больных, достигших длительного безрецидивного периода, увеличилось с 50-60 до 85-90%.
Местная лучевая терапия может повысить эффективность лечения Т-клеточной лимфомы носа - опухоли, склонной к рецидивам.
При подавляющем большинстве других лимфом лучевая терапия нецелесообразна.
Лимфомы у больных СПИДом характеризуются едва ли не наивысшей степенью злокачественности. Первые попытки полихимиотерапии дали обескураживающие результаты: полной ремиссии достигала лишь треть больных, отмечалась высокая частота рецидивов опухоли, а также смертельных оппортунистических инфекций . С использованием модифицированных схем химиотерапии и профилактики нейролейкоза частота полных ремиссий увеличилась до 50% (а медиана выживаемости среди достигших полной ремиссии - до 15 мес). Основным препятствием на пути к достижению ремиссии была нейтропения , которая развивалась даже при лечении сниженными дозами цитостатиков . Улучшить переносимость химиотерапии позволило применение колониестимулирующих факторов .
Эффективность лечения, по-видимому, определяется давностью заражения ВИЧ , содержанием лимфоцитов CD4 и тяжестью общего состояния. В случае резистентности к лечению, а также при рецидивах прогноз крайне неблагоприятный.
