Лимфома низкой степени злокачественности: лечение
Большинство лимфом низкой степени злокачественности диагностируют на поздних стадиях, на долю ранних стадий (I и II) приходится менее 10% случаев.
Среди больных с ранними стадиями, получивших местную лучевую терапию , пятилетняя выживаемость приближается к 100%, а пятилетний безрецидивный период наблюдается у 60-80%.
Учитывая высокую радиочувствительность опухоли, химиотерапия в качестве самостоятельного метода лечения на ранних стадиях применяется редко.
Комбинированное лечение не имеет заметных преимуществ перед местной лучевой терапией.
Благодаря медленному развитию лимфом низкой степени злокачественности и удовлетворительному самочувствию большинства больных методом выбора является выжидательная тактика. К одному из преимуществ такого подхода относится возможность в течение длительного времени избегать селекции опухолевых клеток, устойчивых к цитостатикам. Кроме того, у 23% больных бывают спонтанные ремиссии, которые длятся больше года. Когда же лечение, наконец, начинают, опухоли оказываются очень чувствительными и к моно-, и к полихимиотерапии.
Монохимиотерапия алкилирующими средствами , в частности хлорамбуцилом или циклофосфамидом , позволяет достичь полной ремиссии у 30-60% ранее не леченных больных; в половине случаев ремиссия длится более 2 лет. Интенсификация химиотерапии увеличивает скорость достижения и частоту полных ремиссий, но на выживаемость не влияет. Попытки продлевать монохимиотерапию и назначать "поддерживающее лечение" успеха тоже не принесли. При рецидивах лечение не менее эффективно, однако вероятность достижения третьей и последующих ремиссий убывает (равно как убывает и их длительность).
Гистологическая трансформация в лимфому высокой степени злокачественности по-разному сказывается на прогнозе: несмотря на неудовлетворительные в целом результаты полихимиотерапии, некоторые больные с чувствительными опухолями достигают продолжительной полной ремиссии.
Для дополнительного воздействия на массивные очаги опухолевого роста химиотерапию часто комбинируют с местной лучевой терапией. Однако преимущество комбинированной терапии перед полихимиотерапией не доказано.
Местную лучевую терапию используют также с паллиативной целью.
Сообщалось, что часть больных лимфомами из клеток центра фолликула II степени на фоне полихимиотерапии достигают длительной полной ремиссии и, возможно, излечения. Другие исследователи опровергают эти данные. Полихимиотерапию проводят по схемам С-МОРР ( циклофосфамид , винкристин , преднизон и прокарбазин ) или CHOP .
MALT-лимфомы часто удаляют хирургически, после чего иногда проводят местную лучевую терапию. Так как эти опухоли долго не метастазируют, хирургическое лечение считается высокоэффективным методом. На поздних стадиях достичь полной ремиссии позволяет полихимиотерапия, хотя применяют ее нечасто.
Первичная MALT-лимфома желудка у больных хроническим гастритом , вызванным Helicobacter pylori , поддается лечению омепразолом и амоксициллином , что свидетельствует о роли инфекции в развитии этой опухоли. К сожалению, большинство MALT-лимфом других органов с инфекцией либо никак не связаны, либо соответствующие возбудители до сих пор не выявлены.
Лечение грибовидного микоза может быть как местным, так и системным. В случаях, когда поражение ограничено кожей, к излечению может привести облучение всего тела электронным пучком. При распространенном поражении кожи местное лечение хлорметином позволяет достичь ремиссии почти 90% больных. Полихимиотерапия и комбинированное лечение эффективны в 80% случаев, но на поздних стадиях заболевания продолжительные ремиссии бывают редко. Добиться частичной ремиссии часто позволяет PUVA-терапия . С паллиативной целью можно применять интерферон альфа . Ведутся испытания моноклональных антител (неконъюгированных, конъюгированных с токсинами и радиофармацевтическими препаратами), экстракорпоральной фотохимиотерапии и ингибитора аденозиндезаминазы пентостатина . Флударабин и кладрибин тоже могут оказаться эффективными.
На поздних стадиях лимфом из клеток центра фолликула тоже применяют интерферон альфа и аналоги пуринов . В ряде проспективных контролируемых исследований показано, что добавление интерферона альфа к полихимиотерапии удлиняет ремиссию. Однако увеличение выживаемости наблюдалось только в одном из этих исследований. У ранее лечившихся больных кладрибин и флударабин эффективны в 40-50% случаев. Ритуксимаб (гуманизированные моноклональные антитела к CD20), почти не обладая побочными эффектами, у 50% больных дает частичную, у 5-10% - полную ремиссию.
Решить проблему излечения лимфом низкой степени злокачественности пытаются с помощью высокодозной химиотерапии либо с помощью принципиально новых методов лечения.
В двух исследованиях больных с поздними стадиями лимфом из клеток центра фолликула вскоре после постановки диагноза лечили тотальным облучением лимфоузлов с последующей полихимиотерапией либо высокодозной химиотерапией с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток крови . Была получена высокая частота полных ремиссий (80% и более), однако малые сроки наблюдения не позволяют судить о выживаемости и длительности безрецидивного периода.
