Противоопухолевая терапия и поражение легких
Одышка у онкологического больного часто сочетается с диффузным поражением легких, выявляемым при рентгенографии грудной клетки.
Диффузное поражение легких может быть обусловлено опухолевой инфильтрацией, токсическим действием противоопухолевых средств , инфекцией или другим сопутствующим заболеванием. Причин иногда бывает несколько, но самая частая из них - противоопухолевая терапия.
Опухолевая инфильтрация легких описана при лейкозах , лимфомах , лимфогранулематозе , раке молочной железы и других солидных опухолях . Она может распространиться на всю лимфатическую систему легких ( раковый лимфангиит ), что рентгенологически проявляется сетчатой перестройкой легочного рисунка . Обычно сначала отмечается легкая одышка , которая в течение нескольких недель перерастает в дыхательную недостаточность . У некоторых больных одышка предшествует рентгенологическим изменениям и сопровождается сухим кашлем . Этот синдром характерен для солидных опухолей .
При лейкозах часто наблюдается диффузная перибронхиальная и перибронхиолярная инфильтрация, которая может протекать бессимптомно. Однако в некоторых случаях отмечается выраженная интерстициальная инфильтрация с развитием альвеолярно-капиллярного блока и тяжелой дыхательной недостаточности .
Хотя назначение глюкокортикоидов приносит облегчение, откладывать химиотерапию не следует.
При острых миелоидных лейкозах причиной нарушений дыхания может стать оседание бластных клеток в легочных капиллярах. Дыхательная недостаточность развивается на фоне большого числа бластных клеток в крови (обычно более 100000 1/мкл) и малого времени удвоения их популяции.
У некоторых больных с легочным лейкостазом на рентгенограммах грудной клетки отмечаются множественные очаговые тени, нередко размытые, хлопьевидные. Помимо одышки возможны головокружение , шум в ушах , спутанность сознания , атаксия , снижение остроты зрения и изменения сетчатки вследствие внутримозгового лейкостаза . Требуется безотлагательное проведение лейкафереза и химиотерапии. Некоторое облегчение приносит лучевая терапия.
Некоторые цитостатики , в частности блеомицин , метотрексат , бусульфан и производные нитрозомочевины , обладают повреждающим действием на легкие. Обычно наблюдаются интерстициальный пневмонит , альвеолит , пневмосклероз .
Некоторые препараты, включая метотрексат и прокарбазин , могут вызвать острую идиосинкразическую реакцию. При лечении цитарабином возможен некардиогенный отек легких .
При полихимиотерапии, комбинации химиотерапии с лучевой терапией, а также при сопутствующих заболеваниях легких риск токсического поражения легких возрастает. Ингаляция кислорода может усилить повреждающее действие противоопухолевых средств и облучения. Поэтому F1O2 газовой смеси должна быть минимальной, позволяющей поддерживать достаточное SaO2 . Клиническая картина развивается постепенно, начинаясь с одышки , сухого кашля , тахикардии . На вдохе выслушиваются влажные хрипы , в нижних отделах легких - крепитация , отмечаются лихорадка и цианоз .
На рентгенограмме грудной клетки обычно видна сетчатая перестройка легочного рисунка , а иногда и ограниченные затемнения легочных полей; изменения более выражены в нижних отделах и нередко симметричны. Возможен небольшой плевральный выпот . Почти всегда имеются гипоксемия и снижение диффузионной способности легких.
Если поражение легких вызвано митомицином , бусульфаном , метотрексатом , прокарбазином или облучением , могут оказаться эффективными глюкокортикоиды . В остальных случаях лечение симптоматическое.
Лучевой пневмонит и пневмосклероз довольно часто развиваются после облучения грудной клетки, если очаговая доза превышает 40 Гр . Эти осложнения могут иметь как острое, так и хроническое течение и обычно проявляются спустя 2-6 мес после завершения лучевой терапии. Симптомы включают одышку , кашель со скудной мокротой , субфебрильную температуру и затемнение на рентгенограмме грудной клетки, соответствующее границам поля облучения. В дальнейшем может появиться гомогенное ограниченное затемнение, на фоне которого видны светлые полоски бронхов, и развиться острая дыхательная недостаточность . Не исключен и смертельный исход. Для уточнения диагноза нередко требуется биопсия легкого.
Если рентгенологические изменения в легких выявлены после лучевой терапии случайно и не сопровождаются клиническими проявлениями, лечение не проводят.
При появлении лихорадки и других симптомов назначают преднизон . Дозу препарата снижают постепенно, быстрая отмена чревата рецидивом пневмонита . Пневмосклероз может развиться спустя несколько лет после лучевой терапии, впервые проявляясь одышкой при физических нагрузках . Обычно заболевание протекает легко, но возможно развитие хронической дыхательной недостаточности . Лечение симптоматическое.
Пневмония - частое осложнение противоопухолевой терапии. Бактериальная пневмония на рентгенограмме грудной клетки обычно проявляется ограниченным затемнением легочного поля. Антибиотики подбирают с учетом чувствительности к ним возбудителя.
При выявлении диффузного поражения легких у больного с лихорадкой дифференциальный диагноз должен включать пневмоцистную пневмонию , цитомегаловирусную пневмонию и микоплазменную пневмонию , болезнь легионеров , глубокие микозы , лекарственный и лучевой пневмониты , опухолевую инфильтрацию легких . В то же время опыт показывает, что назначение триметоприма / сульфаметоксазола с эритромицином (в отсутствие нейтропении ) или триметоприма/сульфаметоксазола с эритромицином и цефтазидимом (при нейтропении ) эффективно во всех перечисленных случаях, кроме опухолевой инфильтрации легких. При таком подходе выживаемость в целом не отличается от выживаемости больных, лечение которых основано на результатах бронхоальвеолярного лаважа и биопсии легкого.
Если же спустя 4 сут после начала антимикробной терапии состояние не улучшается, прибегают к открытой биопсии легкого. Бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем проводят больным, у которых торакотомия сопряжена с высоким риском.
Если рентгенологические изменения в легких не сопровождаются лихорадкой , дифференциальный диагноз помимо всего прочего должен включать сердечную недостаточность и ТЭЛА .
