Рак молочной железы: адъювантная терапия, показания
Необходимость в адъювантной терапии определяется риском рецидива после устранения первичной опухоли. Если он невелик, побочные эффекты адъювантной терапии могут перевесить ее пользу.
Поскольку выбор схемы адъювантной терапии зависит от множества прогностических факторов, индивидуальная оценка риска рецидива может повысить эффективность лечения.
Наиболее значимый из прогностических факторов - клиническая стадия заболевания. Пятилетняя выживаемость при различных стадиях рака молочной железы представлена в табл. 91.2 . Размеры опухоли и наличие метастазов в подмышечные лимфоузлы позволяют достаточно точно оценить вероятность рецидива. В большинстве случаев этой информации вполне достаточно для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии. Многие считают, что обнаружение опухолевых клеток в кровеносных или лимфатических капиллярах при гистологическом исследовании опухоли равнозначно наличию метастазов в подмышечные лимфоузлы. Наибольшие споры вызывает назначение адъювантной терапии при сомнительном прогнозе. Если же прогноз благоприятный (диаметр опухоли не превышает 1 см, метастазов в подмышечных лимфоузлах нет), адъювантная терапия не требуется.
Было предпринято множество попыток выявить другие прогностические факторы. Однако из-за различий в методах анализа, изучаемых популяциях, а также из-за случайных ошибок результаты исследований оказались противоречивыми. Тем не менее влияние некоторых из этих факторов на продолжительность безрецидивного периода и выживаемость не вызывает сомнений. Остается неясным, дает ли знание этих факторов какую-либо дополнительную информацию помимо той, которую предоставляет клиническая стадия заболевания.
Важное прогностическое значение имеет содержание эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. В отсутствие эстрогеновых, прогестероновых или обоих видов рецепторов вероятность рецидива выше.
Еще один фактор, от которого зависит риск рецидива, - темпы роста опухоли. Существует несколько методов оценки этого показателя. Самый точный из них - определение числа опухолевых клеток, находящихся в периоде S клеточного цикла, с помощью проточной цитофлюориметрии. Достаточно надежна и косвенная оценка: определение ядерного антигена пролиферирующих клеток и антигена Ki-67 . Показано, что риск рецидива высок, если число опухолевых клеток, находящихся в периоде S, превышает медиану; адъювантная химиотерапия в таких случаях позволяет добиться максимальной выживаемости.
Поэтому в сомнительных случаях вопрос о назначении адъювантной химиотерапии некоторые врачи решают на основании оценки числа опухолевых клеток, находящихся в периоде S.
Доля анеуплоидных опухолевых клеток - менее важный прогностический фактор; хотя, если опухоль состоит из диплоидных клеток, прогноз несколько лучше.
Прогностическим фактором служит также гистологическое строение опухоли. Высокодифференцированные опухоли рецидивируют реже, чем низкодифференцированные. Для унификации результатов следует использовать полуколичественные методы.
Для определения прогноза можно использовать и молекулярно-генетические методы. Например, выявление мутации гена ТР53 или избыточной экспрессии гена ERBB2 в опухолевых клетках свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Последний показатель особенно важен для выбора тактики лечения: в одном кооперированном исследовании было показано, что при таких опухолях наиболее эффективна высокодозная полихимиотерапия, включающая доксорубицин .
Рост опухоли сопровождается разрастанием сосудов. Несколько исследовательских групп пришли к выводу, что чем сильнее васкуляризована опухоль, тем хуже прогноз (оценка проводилась с помощью полуколичественных методов).
На неблагоприятный прогноз указывают также избыточный синтез белков, способствующих инвазивному росту опухоли ( коллагеназы типа IV , катепсина D , урокиназы и ее рецептора ), и сниженная экспрессия гена-супрессора метастазирования NMEL . Однако ни один из этих показателей не нашел широкого применения в клинической практике.
Интерпретация перечисленных выше прогностических факторов затруднена, поскольку они не изучались на достаточно больших группах больных. Например, неясно, какую тактику лечения следует избрать при опухоли диаметром 1 см, если метастазов в подмышечных лимфоузлах нет, но имеются другие неблагоприятные прогностические признаки.
