Протосистолический (ранний систолический) шум
Ранний систолический шум возникает одновременно с I тоном и заканчивается в середине систолы (всегда заканчивается задолго до II тона).. Он наблюдается при больших дефектах межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией (сброс к концу систолы ослабевает или исчезает), при небольших (рестриктивных) дефектах мышечной части межжелудочковой перегородки (сброс к концу систолы прекращается) и при трикуспидальной недостаточности в отсутствие легочной гипертензии, в частности при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов ( трикуспидальная недостаточность настолько выражена, что давление в правом предсердии и желудочке к концу систолы выравнивается). Похожее явление встречается при острой тяжелой митральной недостаточности : градиент давления между левым желудочком и предсердием резко уменьшается к концу систолы и шум исчезает.
Причины раннего систолического шума немногочисленны.
Первая из них - острая митральная недостаточность . Левое предсердие при ней еще не расширено и относительно неподатливо. Появляется убывающий систолический шум , который лучше всего выслушивается на верхушке или слева от нее. Характер шума определяется быстрым повышением давления в левом предсердии; этот шум существенно отличается от шума при хронической митральной недостаточности.
Причины острой митральной недостаточности:
- разрыв сосочковой мышцы при инфаркте миокарда ;
- разрыв хорд ;
- тупая травма грудной клетки .
Острая митральная недостаточность вследствие разрыва сосочковой мышцы обычно возникает при нижнем инфаркте миокарда , заднем инфаркте миокарда или боковом инфаркте миокарда. В половине случаев шум сопровождается систолическим дрожанием . Острую митральную недостаточность при инфаркте миокарда нужно дифференцировать прежде всего с разрывом межжелудочковой перегородки . В последнем случае шум чаще (в 90% случаев) сопровождается систолическим дрожанием у левого края грудины , он пансистолический и наблюдается как при заднем и нижнем, так и при переднем инфаркте миокарда. Оба осложнения требуют интенсивной терапии и экстренного хирургического вмешательства.
Другие причины острой митральной недостаточности можно диагностировать на основании сопутствующих симптомов.
Спонтанный разрыв хорд обычно происходит при миксоматозной дегенерации, очень часто сопровождающей пролапс митрального клапана . Последний встречается и сам по себе, и в сочетании с наследственными болезнями соединительной ткани - синдромом Марфана и синдромом Элерса-Данло . Еще одна причина разрыва хорд - инфекционный эндокардит . Характерны лихорадка , эмболии периферических артерий , бактериемия ; чаще всего поражаются уже измененные клапаны.
Тупая травма грудной клетки может вызвать ушиб и разрыв сосочковых мышц, разрыв хорд, отрыв и перфорацию створок, иногда это происходит при самых незначительных внешних повреждениях грудной клетки.
При подозрении на острую митральную недостаточность всегда проводят ЭхоКГ: она позволяет оценить степень митральной недостаточности, определить ее причину и решить, возможна ли реконструктивная операция на клапане или необходимо протезирование.
Другая причина раннего систолического шума - небольшой врожденный дефект мышечной части межжелудочковой перегородки . Когда во время сокращения желудочков дефект закрывается, шум исчезает. Шум локализуется у левого края грудины , его громкость - IV или V (при максимуме VI). Легочной гипертензии и объемной перегрузки левого желудочка нет.
Ранний систолический шум наблюдается также при трикуспидальной недостаточности без легочной гипертензии - например, при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов . Шум низкочастотный , лучше всего выслушивается у левого края грудины снизу и усиливается на вдохе ( симптом Карвальо ). При исследовании венозного пульса выявляются высокоамплитудные волны V, иногда - отсутствие Х-спада и, как следствие, слияние волн С и V (волны C-V).
