Сознание: нарушения, лабораторные и инструментальные исследования
При обследовании больного в коме или со спутанностью сознания показаны следующие четыре исследования:
- исследование крови и мочи (биохимический и токсикологический анализ),
- КТ или МРТ,
- ЭЭГ,
- люмбальная пункция.
Исследование крови необходимо для исключения метаболической энцефалопатии , токсической энцефалопатии и лекарственной энцефалопатии . Чаще всего определяют уровень электролитов крови (включая кальций), АМК, глюкозы плазмы, аммиака, осмоляльность плазмы, биохимические показатели функции печени. Токсикологическое исследование проводят во всех случаях, когда причина комы сразу не ясна. Однако обнаружение в крови лекарственных средств, токсинов или этанола не означает, что кома не вызвана другими факторами, например черепно-мозговой травмой . Сывороточная концентрация этанола 200 мг% у лиц, не принимающих регулярно алкоголь , достаточна для развития спутанности сознания и нарушения высших психических функций. Если она превышает 300 мг%, развивается сопор. Лица, злоупотребляющие алкоголем , могут оставаться в сознании, даже если уровень этанола в крови превышает 400 мг%.
Появление КТ и МРТ привело к сосредоточению внимания на тех причинах комы, которые можно диагностировать с помощью этих исследований (например, на кровоизлияниях , опухолях , гидроцефалии ). Такой подход в ряде случаев оправдан, но может стать причиной диагностических ошибок, поскольку в большинстве случаев причиной спутанности сознания и комы бывают метаболические нарушения и отравления. Ошибочно также думать, что отсутствие изменений при КТ исключает органическое повреждение головного мозга. Двусторонние полушарные инфаркты на ранней стадии, небольшие очаги в стволе мозга , энцефалит , менингит , диффузное аксональное повреждение при закрытой черепно-мозговой травме , снижение мозгового кровотока, вызвавшее смерть мозга , тромбоз верхнего сагиттального синуса , субдуральная гематома , не отличающаяся по плотности от вещества мозга, могут быть не видны при КТ. Даже МРТ часто не может выявить эти изменения на ранней стадии. Несмотря на это, КТ или МРТ показаны при любой коме неясной этиологии. В тех случаях, когда причина комы ясна, КТ или МРТ позволяют подтвердить диагноз и оценить тяжесть поражения ( рис. 24.2 ).
При острых объемных процессах сознание нарушается тем больше, чем сильнее шишковидное тело смещается в горизонтальной плоскости по отношению к срединной линии. При смещении на 3-5 мм наблюдается сонливость , на 5-8 мм - сопор , более чем на 8 мм - кома . По мере увеличения супратенториального объемного образования контралатеральная цистерна в области среднего мозга сдавливается за счет смещения ствола мозга . Ипсилатеральная цистерна сначала, наоборот, расширяется, а затем также сдавливается. Боковой желудочек противоположной стороны расширяется по мере сдавления третьего желудочка . Все это - признаки смещения ткани в области отверстия намета мозжечка . Они позволяют сопоставлять состояние больного с увеличением объемного образования ( рис. 24.3 ).
МРТ при коме провести технически сложнее, кроме того, КТ лучше выявляет кровоизлияния .
ЭЭГ важна при спутанности сознания, обусловленной метаболическими нарушениями или передозировкой лекарственных средств , а также при коме, вызванной не проявляющимися клинически эпилептическими припадками , герпетическом энцефалите и болезни Крейтцфельдта-Якоба . Выраженность замедления ритма - показатель тяжести энцефалопатии . Преобладание высокоамплитудной медленной активности ( сигма-волн ) в лобных отделах - характерный признак метаболической комы , например при печеночной недостаточности . Генерализованный бета-ритм возникает при передозировке транквилизаторов и снотворных .
Альфа-комой называют состояние, сопровождающееся генерализованными колебаниями частотой 8-12 Гц, напоминающими обычный альфа-ритм , но не меняющимися под действием внешних раздражителей. Альфа-кома развивается при поражении верхних отделов ствола мозга или диффузном повреждении коры и характеризуется плохим прогнозом.
ЭЭГ помогает выявить бессудорожный эпилептический статус . Нормальный альфа-ритм у больного в коме свидетельствует о синдроме изоляции или истерической коме .
Компьютерный анализ ЭЭГ в режиме реального времени, а также исследование слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов - дополнительные методы диагностики комы и динамического наблюдения.
Люмбальная пункция при спутанности сознания и коме в настоящее время используется реже, поскольку внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние часто можно исключить с помощью КТ. Люмбальная пункция показана лишь при подозрении на менингит или энцефалит , а также если субарахноидальное кровоизлияние очень вероятно, а КТ не выявляет изменений. При высокой вероятности менингита люмбальную пункцию проводят безотлагательно.
Ксантохромию определяют путем центрифугирования СМЖ и сравнения надосадочной жидкости с водой. Желтоватое окрашивание свидетельствует о кровоизлиянии или очень высоком уровне белка и позволяет исключить попадание путевой крови. Отличить путевую кровь можно также, собирая СМЖ в несколько пробирок и подсчитывая количество эритроцитов в первой и последней. Уменьшение количества эритроцитов в последней пробирке свидетельствует о попадании путевой крови. Измерение давления в субарахноидальном пространстве также помогает установить причину изменений клеточного состава и содержания белка в СМЖ.
