Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: общие сведения (0446, 0495)

Для этого состояния характерны микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения . Поражаются преимущественно почки и ЦНС. Почки кажутся изъеденными молью из-за множественных геморрагических инфарктов в корковом веществе. Мелкие артерии и приносящие артериолы почти полностью облитерированы из-за выраженной гиперплазии интимы и отложений под ней фибрина . При множественной окклюзии артерий возможен двусторонний некроз коркового вещества. Могут развиваться также микроаневризмы артериол, инфаркты клубочков и неспецифические очаговые изменения. В участках поражения развиваются отек интерстициальной ткани, некроз канальцев и, в конечном счете, фиброз.

При иммунофлюоресцентном окрашивании в артериолах выявляют отложения комплемента и иммуноглобулинов . В артериях, артериолах и клубочковых капиллярах обнаруживают отложения фибрина .

В патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры выделяют несколько факторов: генерализованный феномен Швартцмана , вызванный микроорганизмом или эндотоксином, генетическая предрасположенность и дефицит веществ с антиагрегантными свойствами (например, простациклина ). В отдельных случаях относительно эффективны обменное переливание крови и плазмаферез , что косвенно указывает на участие некоего токсина.

Развивается почечная недостаточность , обычно в легкой форме. Симптомы - азотемия , небольшая протеинурия , микрогематурия или макрогематурия и цилиндрурия .

Для классической тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерны пять признаков:

- гемолитическая анемия с фрагментацией эритроцитов и признаками внутрисосудистого гемолиза ;

- тромбоцитопения ;

- общемозговые и очаговые неврологические симптомы ;

- ОПН ;

- лихорадка .

Наличие и выраженность этих признаков зависят от числа и локализации пораженных артериол.

Анемия может быть как очень легкой, так и очень тяжелой. Тяжесть тромбоцитопении обычно соответствует тяжести анемии. Неврологическая симптоматика и нарушение функции почек появляются обычно при выраженной тромбоцитопении (менее 20000-30000 1/мкл). Лихорадка бывает не всегда.

Начало заболевания может быть очень острым, но даже в этих случаях оно длится от нескольких суток до нескольких недель и даже месяцев. Причиной смерти нередко служит поражение головного мозга или почек. Протеинурию и умеренное повышение АМК можно обнаружить уже при первичном обследовании. С развитием почечной недостаточности происходит дальнейшее повышение АМК и снижение диуреза .

Неврологическая симптоматика наблюдалась более чем у 90% умерших от тромботической тромбоцитопенической пурпуры больных. Сначала могут появиться угнетение сознания или помрачение сознания . Наблюдаются эпилептические припадки , гемипарез , афазия , дефекты поля зрения . Неврологические нарушения могут быть непостоянными и закончиться комой .

Поражение сосудов сердца может привести к внезапной смерти.

О тяжести заболевания судят по выраженности анемии и тромбоцитопении , а также по активности ЛДГ в сыворотке (она повышается в результате внутрисосудистого гемолиза ). ПВ , АЧТВ , содержание фибриногена и продуктов деградации фибрина обычно в норме или лишь слегка отклонены от нее. Если же показатели коагулограммы указывают на значительное потребление факторов свертывания, диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры сомнителен.

Почти у 20% больных обнаруживают антинуклеарные антитела .

Причина тромботической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна, но ее проявления можно объяснить образованием тромбоцитарных микротромбов и отложением фибрина. Артериолы заполнены гиалиновыми массами, состоящими, по-видимому, из фибрина и тромбоцитов. Такие же отложения обнаруживают под эндотелием в незакупоренных тромбами сосудах.

Иммунофлюоресцентное окрашивание выявляет в отложениях иммуноглобулины и компоненты комплемента. Часто образуются микроаневризмы артериол. Связь заболевания с беременностью , СПИДом , СКВ , системной склеродермией и синдромом Шегрена подтверждает его иммунную природу. Заболевание обусловлено выходом из поврежденного эндотелия фактора фон Виллебранда и других веществ, вызывающих спонтанную агрегацию тромбоцитов.

В число причин тромботической тромбоцитопенической пурпуры входят также метастазы рака , высокодозная химиотерапия , лечение митомицином . Типичны тромбоцитопения , гиалиновые тромбы с положительной окраской на фибрин в мелких сосудах, микроангиопатическая гемолитическая анемия , лихорадка , ОПН , преходящая очаговая неврологическая симптоматика и нарушения сознания . Диагноз ставится, если тяжелая гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса и наличием в крови обломков эритроцитов ( шизоцитов ) сочетается с тромбоцитопенией и незначительной активацией свертывающей системы. В сомнительных случаях помогает трепанобиопсия костного мозга или биопсия десны, где в 30-40% случаев в мелких сосудах обнаруживаются гиалиновые тромбы без признаков воспаления в сосудистой стенке. Нормальные уровни IgG и комплемента на тромбоцитах помогают дифференцировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру с васкулитами и СКВ , предрасполагающими к ее развитию.

В настоящее время лечение острой тромботической тромбоцитопенической пурпуры коренным образом изменилось. Антиагрегантная терапия не оправдала надежд; гепарин, глюкокортикоиды и спленэктомия вышли из употребления. Основу лечения сейчас составляют обменные переливания крови или массивные плазмаферезы с замещением свежезамороженной плазмой. Это позволило резко снизить летальность, и в большинстве случаев неизлечимая прежде болезнь теперь заканчивается полным выздоровлением.

При редкой хронической рецидивирующей форме тромботической тромбоцитопенической пурпуры требуется поддерживающая терапия плазмаферезами и переливаниями плазмы; некоторым больным помогают только глюкокортикоиды .

Ссылки: