Антительный гломерулонефрит: общие сведения
Данную форму гломерулонефрита вызывают антитела к коллагену IV типа ; морфологически это экстракапиллярный гломерулонефрит, клинически - быстропрогрессирующий гломерулонефрит. В 50-70% случаев он сопровождается поражением легких , обычно кровохарканьем (такое сочетание называется синдромом Гудпасчера ). Этиология неизвестна. Заболеваемость невелика (0,5 на 1 млн в год) и имеет два возрастных пика. Первый приходится на 5-40 лет, он характеризуется шестикратным преобладанием мужчин и частым поражением легких. Второй начинается после 60 лет, соотношение мужчин и женщин равное, легкие поражаются редко.
Антигеном, к которому направлены аутоантитела при антительном гломерулонефрите и синдроме Гудпасчера , оказался участок глобулярного домена альфаЗ-цепи коллагена IV типа (именно эта цепь характерна для альвеолярных и клубочковых базальных мембран). Причины появления аутоантител неизвестны. Возможно, играют роль генетические факторы: у больных часто выявляют аллель HLA-DRw2 , описаны случаи заболевания у однояйцовых близнецов.
При синдроме Гудпасчера отмечена связь с курением , недавней респираторной инфекцией и контактом с летучими углеводородами . Возможно, под действием подобных факторов ранее скрытая антигенная детерминанта становится доступной для иммунной системы, в результате чего и начинают вырабатываться аутоантитела. Роль подобных факторов при антительном гломерулонефрите без поражения легких неизвестна.
Связывание антител с базальной мембраной клубочков запускает каскад реакций: активация комплемента, привлечение лейкоцитов, пролиферация клеток клубочка, разрывы базальной мембраны, попадание фибрина и лейкоцитов в боуменово пространство, образование полулуний .
Аналогичные процессы в легких приводят к разрыву стенок капилляров, клинически это проявляется кровохарканьем . Антительный гломерулонефрит протекает с гематурией , активным мочевым осадком , умеренной протеинурией и быстрым падением функции почек, которое вскоре (иногда через считанные недели) заканчивается терминальной почечной недостаточностью . Артериальная гипертония наблюдается менее чем у 20% больных. Поражение легких обычно развивается за несколько недель до гломерулонефрита. Тяжесть его может быть различной - от легкой одышки и облаковидных затемнений на рентгенограмме до смертельного кровотечения.
Основной лабораторный признак антительного гломерулонефрита - антитела к базальной мембране клубочков. С помощью РИА их удается выявить более чем в 90% случаев. В отсутствие РИА используют метод непрямой иммунофлюоресценции; чувствительность его ниже: антитела обнаруживаются в 60-80% случаев. Активность комплемента не снижена. Примерно у 20% больных обнаруживают антитела к цитоплазме нейтрофилов, обычно с перинуклеарным свечением. Уровень их невысок, значение неизвестно. Те же антитела с гомогенным свечением могут указывать на сопутствующий микрополиангиит .
При поражении легких часто развивается железодефицитная анемия (из-за кровохарканья ). В прикорневых или базальных отделах легких нередко обнаруживают двусторонние тени , в таких случаях необходим дифференциальный диагноз с отеком легких и пневмонией . Для этого определяют поглощение легкими СО, как при измерении диффузионной способности . При легочном кровотечении результат повышен (из-за усиленного поглощения СО содержащейся в альвеолах кровью), а при пневмонии и отеке легких - снижен.
Диагноз антительного гломерулонефрита требует морфологического подтверждения. При световой микроскопии выявляют диффузный пролиферативный гломерулонефрит. В части клубочков имеются очаги некроза и более чем в половине - полулуния (экстракапиллярный гломерулонефрит). При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют линейные отложения IgG вдоль базальной мембраны клубочков ( рис. 274.2 ); в 70% случаев в этих отложениях присутствует и СЗ . Иногда находят крупные отложения IgG в базальной мембране канальцев и воспалительные очаги в интерстиции. Электронная микроскопия выявляет воспалительные изменения; отложения иммуноглобулинов не видны.
При синдроме Гудпасчера в биоптате легкого находят эритроциты в альвеолах, разрывы альвеолярных перегородок, макрофаги, нагруженные гемосидерином, и линейные отложения IgG вдоль базальной мембраны альвеолярных капилляров.
Следует отметить, что, помимо синдрома Гудпасчера , сочетание почечной недостаточности с кровохарканьем вызывают и другие причины. Среди них - тяжелая сердечная недостаточность с отеком легких (часто с розовой пенистой мокротой ) и преренальной ОПН ; почечная недостаточность любой этиологии, осложненная гиперволемией и отеком легких ; иммунокомплексные васкулиты (при СКВ , геморрагическом васкулите , криоглобулинемии ), иммунонегативный васкулит (при гранулематозе Вегенера , узелковом периартериите ); инфекции ( болезнь легионеров ); тромбоз почечных вен в сочетании с ТЭЛА .
Дифференциальная диагностика требует тщательного анализа клинической картины, иммунологического и морфологического исследования.
