Артериальная гипертония: общие принципы медикаментозного лечения
Цель лечения - нормализовать АД с помощью одного из препаратов или их сочетания, так чтобы побочные эффекты были минимальными ( рис. 246.1 ). Лечение должно быть в максимальной степени патогенетическим; образец такого лечения: спиронолактон при первичном гиперальдостеронизме .
По мере накопления знаний о патогенезе артериальной гипертонии гипотензивная терапия будет все более индивидуальной, тогда и побочное действие препаратов станет менее выраженным. Если же патогенез повышения АД у данного больного неизвестен, терапию назначают эмпирически, учитывая готовность больного лечиться, эффективность, безопасность, удобство применения, стоимость гипотензивных средств и их влияние на трудоспособность.
Для комбинированной терапии выбирают препараты с разным механизмом действия. Как правило, начинают с монотерапии, если только диастолическое АД не превышает 130 мм рт. ст. В последнем случае обычно требуется сразу несколько препаратов в больших дозах.
Гипотензивных средств много, схем их применения - тоже, но универсальных схем нет. Раньше почти всегда начинали с диуретиков или бета-адреноблокаторов : клиническими испытаниями доказано, что они снижают летальность. Другие гипотензивные средства тоже, вероятно, ее снижают, но аналогичные клинические испытания проводились далеко не для каждого препарата. Во всяком случае, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не менее эффективны, чем диуретики и бета-адреноблокаторы . Обычно эмпирически назначают препарат одной из этих четырех групп; часто предпочитают начинать с ингибиторов АПФ или антагонистов кальция , так как у них меньше побочных действий, а ингибиторы АПФ особенно хороши тем, что действуют дольше и их удобнее принимать. Можно начинать и с блокаторов ангиотензиновых рецепторов , но отдаленные результаты их применения (включая побочные эффекты) пока неизвестны.
Схема на рис. 246.1 учитывает указанные выше факторы и позволяет решить, когда назначить тот или иной препарат. Если невозможна патогенетическая терапия, то используют именно такой подход. Из-за дешевизны раньше часто начинали с тиазидных диуретиков в низких дозах (например, гидрохлортиазид , 25 мг/сут внутрь). Опыт показывает, что больные довольно часто не выполняют назначения (около 20%) из-за плохой переносимости диуретиков , которые, кроме того, нередко вызывают нарушения обмена веществ ( гипокалиемию , гипомагниемию , гипергликемию , гиперхолестеринемию ) и увеличивают риск аритмий и внезапной смерти. Необходимость добавлять препараты калия или калийсберегающие диуретики повышает стоимость лечения в 8-10 раз. Поэтому тиазидные диуретики надо использовать как препараты первого ряда лишь при гиперволемии . При повышенном симпатическом тонусе (о чем свидетельствует тахикардия ) лучше всего начинать с бета-адреноблокаторов , а в остальных случаях - с ингибиторов АПФ или антагонистов кальция .
Прием препаратов начинают с небольших доз: например, атенолол назначают в дозе 25 мг/сут, каптоприл - 25 мг/сут, эналаприл - 5 мг/сут, дилтиазем - 120 мг/сут, дозу разделяют на несколько приемов ( табл. 246.4 ). Если АД становится ниже 140/90, дозу не меняют ( рис. 246.1 ). Если же оно не снижается в течение 1-3 мес, дозу удваивают. Если и это не помогает, добавляют гидрохлортиазид , 25 мг/сут внутрь, или другой тиазидный диуретик . Тиазидные диуретики усиливают действие ингибиторов АПФ и, возможно, бета-адреноблокаторов ; в сочетании с антагонистами кальция гипотензивный эффект суммируется. Наилучшей представляется комбинация тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ , поскольку последние нивелируют отрицательное действие диуретиков на обмен веществ . Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция этого достоинства лишены, бета-адреноблокаторы могут даже усиливать побочное действие тиазидных диуретиков ( гипокалиемию и гиперхолестеринемию ).
Если АД на фоне лечения двумя препаратами не нормализуется, суточную дозу первого (основного) препарата доводят до максимальной ( каптоприл , 100 мг; атенолол , 100 мг; эналаприл , 20 мг; дилтиазем , 360 мг). Можно давать и более высокие дозы, но лучше сменить основной препарат. Иногда помогает увеличение дозы гидрохлортиазида до 50 мг/сут; дальнейшее повышение доз диуретиков почти неминуемо приводит к серьезным побочным эффектам. Если АД все же не снижается, надо исключать симптоматическую гипертонию . Если она не найдена, проверяют, соблюдает ли больной диету. В этих случаях ограничение приема соли (менее 5 г/сут) нередко снижает АД. Если и это не помогает, меняют основной препарат, оставляя диуретик . Надо иметь в виду, что если больной не получал ингибиторов АПФ , то их назначение на фоне диуретиков может резко снизить АД. Если не помогает и смена препарата, назначают антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или сочетание из трех препаратов - обычно это диуретики , ингибиторы АПФ и гидралазин .
Если АД снизилось, постепенно отменяют препараты или уменьшают их дозы до минимальных эффективных, так чтобы АД было не выше 140/90 мм рт. ст.
Почти у 5% больных АД остается высоким, несмотря на все усилия. В этом случае надо прежде всего устранить все, что снижает эффективность терапии ( табл. 246.6 ), после чего добавить прямой вазодилататор (например, гидралазин , табл. 246.4 ), празозин или клонидин . Снизив АД, постепенно отменяют применявшиеся ранее препараты, следя за тем, чтобы АД оставалось нормальным.
Изложенный план лечения помогает в большинстве случаев, но он не универсален: у разных больных препараты и их сочетания могут действовать по-разному. Если в окончательную схему входит несколько препаратов, можно порекомендовать готовые комбинированные препараты - их проще принимать. Нужно сделать все возможное, чтобы больной соблюдал назначения и реже отрывался для этого от повседневной деятельности. Лечение обычно пожизненное, а поскольку больных обычно ничего не беспокоит, бывает сложно убедить их в необходимости принимать множество препаратов, особенно если они дают выраженные побочные эффекты. Кроме того, неясно, до какого уровня надо снижать АД. Известно, что снижение диастолического АД до 90 мм рт. ст. уменьшает летальность и риск осложнений, но неизвестно, нужно ли снижать его дальше, особенно у пожилых.
Особый подход медикаментозного лечения нужен не только при лечении пожилых , но и в следующих случаях: при болезнях почек , ИБС , сахарном диабете и беременности .
