Болезни печени: физикальное исследование
Для выявления желтухи осматривают кожу и склеры. Бледность - признак анемии , которая может быть обусловлена гемолизом , циррозом печени или злокачественным новообразованием печени . Кахексия , особенно заметная по похуданию конечностей , может быть признаком злокачественного новообразования печени или цирроза печени . У больных циррозом печени необходимо обратить внимание на соматические признаки алкоголизма ( увеличение околоушных желез , увеличение слезных желез , контрактура Дюпюитрена ), а также на такие проявления самого цирроза печени, как гинекомастия , атрофия яичек , уменьшение подмышечного оволосения или уменьшение лобкового оволосения .
На коже можно увидеть экхимозы (признак недостаточности протромбина ) или петехии (признак тромбоцитопении ). На острое или хроническое поражение печени могут указывать покраснение ладоней ("печеночные ладони") и сосудистые звездочки . Последние обычно видны на верхней половине тела, особенно на лице, шее, плечах, предплечьях и тыльной поверхности кистей. У женщин наличие нескольких сосудистых звездочек, особенно во время беременности , не указывает на болезнь. Однако у мужчин они появляются только при патологии. При хроническом холестазе можно обнаружить расчесы , симптом барабанных палочек , ксантелазмы и сухожильные ксантомы на разгибательной поверхности запястий и лодыжек. При гемохроматозе кожа приобретает синевато-серый оттенок в результате повышения уровня железа или бронзовый - из-за накопления меланина.
Важно оценить психический и неврологический статус больного. Небольшое снижение интеллекта или слабые изменения личности могут возникнуть при поражении паренхимы печени или портокавальном шунтировании , однако следует исключить и другие причины, например неврологические заболевания . При печеночной энцефалопатии или угрозе печеночной комы можно обнаружить хлопающий тремор рук (астериксис) .
При осмотре живота можно обнаружить асцит . В сочетании с расширением околопупочных вен он указывает на цирроз и повышение коллатерального кровотока. Если при этом у больного нет других признаков поражения печени, то нужно исключить злокачественную опухоль печени . Очень большая , узловатая печень каменистой плотности указывает на печеночноклеточный рак или метастазы в печень . Если печень не пальпируется, то ее тщательно перкутируют, чтобы оценить размеры. Они становятся меньше при циррозе (особенно постнекротическом). Прогрессирующее уменьшение печени указывает на тяжелый гепатит или выраженный некроз печени . При алкогольном поражении печени , жировой дистрофии печени и циррозе обычно наблюдается равномерное увеличение печени . При гепатите , сердечной недостаточности и, иногда, злокачественных опухолях печени и алкоголизме (особенно при алкогольном гепатите ) край печени болезнен .
При обструкции внепеченочных желчных путей , часто обусловленной раком поджелудочной железы , пальпируется увеличенный желчный пузырь ( симптом Курвуазье ). Болезненность желчного пузыря и положительный симптом Мерфи характерны для холецистита . Селезенка пальпируется при гепатите и циррозе печени , выраженная спленомегалия указывает на портальную гипертензию .
При аускультации живота можно услышать шум над расширенными коллатеральными венами, расходящимися от пупка (" голова медузы "). При выраженном циррозе печени этот шум свидетельствует о значительной портальной гипертензии . Иногда сосудистый шум возникает при циррозе печени над большими узлами регенерации, реже - над опухолями. В последнем случае возможен и шум трения .
