Инфаркт миокарда: лечение, приемное отделение
Многие лечебные мероприятия при инфаркте миокарда и при подозрении на него начинаются в приемном отделении. Устраняют боль, выявляют тех, кому показано немедленное восстановление перфузии, больных из группы низкого риска осложнений переводят в соответствующие отделения. Если инфаркт миокарда полностью не исключен, отказывать больным в госпитализации нельзя.
В отсутствие противопоказаний всем больным, в том числе с нестабильной стенокардией , дают разжевать таблетку аспирина , 160-325 мг. Аспирин быстро ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и снижает уровень тромбоксана A2 . Затем аспирин назначают внутрь в той же дозе 1 раз в сутки.
Так как возможна гипоксемия (вследствие нарушения VA/Q из-за остро развивающейся левожелудочковой недостаточности с застоем в легких либо сопутствующего заболевания легких ), всем больным раньше давали кислород: считалось, что повышение F1O2 предотвращает увеличение зоны инфаркта. Сейчас принято думать, что при нормальном SaO2 (по данным пульс- оксиметрии или измерения ГАК ) ингаляция кислорода не нужна, а при снижении SaO2 необходима. Кислород дают через маску или носовые канюли, 2-4 л/мин в первые 6-12 ч, затем - по мере необходимости.
Для обезболивания применяют морфин , 2-4 мг в/в каждые 5 мин до устранения боли; при введении больших доз морфина п/к всасывание препарата непредсказуемо. Морфин обладает несколькими нетяжелыми побочными эффектами. Он снижает симпатический тонус , что ведет к вазодилатации , снижению ОПСС и эффективного ОЦК и уменьшению сердечного выброса и АД. Артериальную гипотонию в таких случаях можно быстро устранить поднятием ног, изредка приходится вводить физиологический раствор. Другие частые побочные эффекты - профузный пот и тошнота , но они быстро проходят, а поскольку проходит и боль в груди , больному быстро становится лучше. Морфин повышает тонус блуждающих нервов и может вызвать брадикардию и усилить АВ-блокаду , особенно при нижнем инфаркте миокарда; эти явления устраняют атропином , 0,5 мг в/в.
Еще до введения морфина дают нитроглицерин , по 1 таблетке (0,4 мг) под язык каждые 5 мин, всего не более 3 таблеток. Раньше считалось, что нитроглицерин при инфаркте миокарда противопоказан, теперь его не назначают только при систолическом АД ниже 100 мм рт. ст. и подозрении на инфаркт правого желудочка (нижний инфаркт по ЭКГ, набухание шейных вен , отсутствие застоя в легких , артериальная гипотония ). Нитроглицерин устраняет или уменьшает боль, снижает потребность миокарда в кислороде (уменьшает преднагрузку левого желудочка) и улучшает его доставку (расширяет коллатерали и артерии в зоне инфаркта). При непереносимости нитратов (внезапное падение АД ) надо быстро ввести атропин в/в. Если прием нитроглицерина помогает, но потом возобновляется боль в груди , особенно на фоне нарастающих изменений сегмента ST и зубца Т , показана в/в его инфузия.
Иногда помогают бета-адреноблокаторы . Обычно используют метопролол , 5 мг в/в каждые 2-5 мин не более 3 раз. Через 15 мин после третьей инъекции переходят на прием метопролола внутрь, по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем по 100 мг каждые 12 ч. При систолическом АД меньше 100 мм рт. ст., ЧСС меньше 60 в мин, интервале PQ больше 0,22 с и влажных хрипах в легких выше 10 см над диафрагмой бета-адреноблокаторы противопоказаны.
О применении аспирина, нитратов и бета-адреноблокаторов при инфаркте миокарда см. также гл. " Инфаркт миокарда: лекарственная терапия ".
