Неспецифический язвенный колит: медикаментозное лечение
После постановки диагноза оценивают тяжесть заболевания. При легких формах, в том числе при язвенном проктите , госпитализация обычно не требуется. Следует подчеркнуть, что даже изолированный язвенный проктит иногда протекает тяжело. Состояние может резко ухудшаться, причем исход очередного обострения невозможно предугадать. Лечение направлено на то, чтобы устранить воспаление и обеспечить потребность в питательных веществах. Состояние больного обычно улучшается после коррекции водно-электролитных нарушений . Иногда, особенно при продолжительной кровоточивости, может потребоваться переливание компонентов крови. Антидиарейные средства ( дифеноксилат , лоперамид , кодеин и М-холиноблокаторы ) применяют очень осторожно из-за риска токсического мегаколона . Решение о парентеральном питании принимают в зависимости от степени истощения и прогнозируемой продолжительности обострения. Тяжелым больным, у которых даже растворы могут вызывать спазмы толстой кишки, предписывают полный голод и переводят их на парентеральное питание. Несмотря на отсутствие данных об эффективности парентерального питания как самостоятельного метода, оно все же остается важной составляющей лечения. Если больной в состоянии принимать жидкую пищу, ему можно давать элементные питательные смеси, так как они содержат достаточно питательных веществ и при этом почти не увеличивают объем кишечного содержимого.
Главную роль в лечении неспецифического язвенного колита играют противовоспалительные средства - сульфасалазин и глюкокортикоиды . Сульфасалазин - это соединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты; бактерии толстой кишки отщепляют сульфапиридин, высвобождая 5- аминосалициловую кислоту, которая и является действующим веществом. Сульфапиридин быстро всасывается и выделяется в основном с мочой, в то время как большая часть 5-аминосалициловой кислоты остается в кишечнике и выделяется с калом. Полагают, что в основе действия 5-аминосалициловой кислоты лежит подавление синтеза простагландинов . Большинство врачей используют сульфасалазин для профилактики рецидивов неспецифического язвенного колита, но не все знают, что препарат можно применять и для лечения легких или среднетяжелых случаев заболевания. Терапевтическая доза составляет 4-6 г/сут. Обычно начинают с 500 мг 2 раза в сутки, а потом дозу ежедневно или через день повышают на 1 г до достижения терапевтической.
При поражении прямой и сигмовидной кишок эффективны клизмы с другим производным 5-аминосалициловой кислоты - месалазином .
Производные 5-аминосалициловой кислоты (для применения внутрь и ректально) и показания к их назначению представлены в табл. 286.4 .
Когда больные не могут принимать лекарственные средства внутрь или требуются неотложные меры, начинают с глюкокортикоидов . Хотя кортикотропин при в/в введении в достаточных дозах не уступает им по эффективности, его используют редко. Большинство врачей отдают предпочтение преднизону в дозе 45-60 мг/сут внутрь. В тяжелых случаях, когда всасывание препаратов нарушается, глюкокортикоиды лучше вводить парентерально (например, преднизолон, 45-60 мг/сут в/в). Обычно через 7- 10 сут лечения уменьшаются лихорадка и кровянистый понос и улучшается аппетит. После того как состояние больного немного улучшится, ему можно давать протертую пищу и постепенно снижать дозу глюкокортикоидов .
Специальной схемы снижения дозы не существует. Ничем не доказано, что постоянное применение глюкокортикоидов во время ремиссии улучшает долгосрочный прогноз заболевания либо предотвращает его рецидивы. Обычно прием препарата продолжают в течение 2-3 мес после выписки. В ряде случаев (10-15%) при попытке отмены глюкокортикоидов развивается новое обострение, для подавления которого могут потребоваться небольшие дозы преднизона (10-15 мг/сут). Эту схему не следует путать с профилактическим назначением глюкокортикоидов во время ремиссии.
Как только больной будет в состоянии принимать пищу, назначают сульфасалазин в дозе 2 г/сут (см. выше). Прием препарата продолжают в течение долгого времени после отмены глюкокортикоидов . Как показали контролируемые испытания, подобное поддерживающее лечение снижает риск рецидивов неспецифического язвенного колита . К сожалению, длительный прием сульфасалазина противопоказан при недостаточности Г-6-ФД и тяжелой аллергии к сульфаниламидам .
При развитии побочных эффектов ( головной боли , тошноты ) или аллергических реакций можно перейти на другие производные 5- аминосалициловой кислоты ( табл. 286.4 ).
При поражении сигмовидной и прямой кишок эффективны клизмы с месалазином .
Иммунодепрессанты (например, азатиоприн ) используют редко. Монотерапия азатиоприном неэффективна, однако этот препарат в дозе 1,5-2 мг/кг можно включать в схему лечения при неэффективности глюкокортикоидов или высокой потребности в них. При этом желательно регулярно повторять общий анализ крови и внимательно наблюдать за больным, чтобы не пропустить начинающуюся инфекцию. Иногда азатиоприн позволяет снизить дозу глюкокортикоидов у больных, которые вынуждены постоянно принимать эти препараты из-за стойкой активности заболевания.
У некоторых тяжелых больных удается достичь улучшения и избежать колэктомии, назначив мощный иммунодепрессант циклоспорин в дозе 4 мг/кг/сут.
В более легких случаях неспецифического язвенного колита с поражением прямой кишки и конечного отдела толстой кишки лечение начинают с сульфасалазина по 0,5-1 г 4 раза в сутки во время еды. При аллергии к сульфаниламидам применяют другие производные 5-аминосалициловой кислоты в клизмах или внутрь. Больным с выраженными тенезмами помогают клизмы с глюкокортикоидами на ночь. Для такой клизмы 100 мг гидрокортизона (или 20 мг преднизона ) разводят в 60-100 мл физиологического раствора. Если больной хорошо удерживает раствор, препарат может достигать нисходящей ободочной кишки, а всасывается при этом всего 10-20%. В отдельных случаях при тяжелых тенезмах вместо клизмы лучше применять глюкокортикоиды в виде ректальной пены. При высокой потребности в глюкокортикоидах лучше перейти с их ректального введения на прием преднизона внутрь в умеренной дозе (20 мг/сут).
