Острая окклюзия сосудов конечностей
Тяжесть ишемии и жизнеспособность конечности зависит от локализации и протяженности окклюзии, от выраженности коллатералей и их последующего роста.
Окклюзия может быть вызвана двумя причинами: тромбозом и эмболией (чаще всего тромбоэмболией ). Источники тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения - сердце, аорта и ее ветви. Образованию тромбов в сердце способствуют мерцательная аритмия (и постоянная, и пароксизмальная), инфаркт миокарда , аневризма , дилатационная кардиомиопатия , инфекционный эндокардит , марантический эндокардит , миксома левого предсердия , протезированные клапаны . Эмболия из аорты и ее ветвей бывает при их аневризмах и атеросклерозе . Возможна парадоксальная эмболия , когда тромб из вены попадает в артерии большого круга кровообращения через открытое овальное окно , дефект межпредсердной перегородки или дефект межжелудочковой перегородки .
Эмболы чаще всего застревают в бифуркациях - там, где артерии сужаются.
Среди сосудов таза и ног чаще всего поражаются бедренные артерии, затем - подвздошные, аорта, подколенные артерии и артерии голени.
Тромбоз обычно возникает на фоне атеросклероза , в месте стеноза или аневризмы ; кроме того, он возникает в шунтах. Тромбоз нередко вызван травмой артерий, в том числе их пункцией (при катетеризации). Редкие причины тромбоза - синдромы верхней апертуры грудной клетки (окклюзия подключичной артерии) и синдром подколенной артерии (ущемление артерии неправильно расположенной медиальной головкой икроножной мышцы). Тромбоз возможен также при эритроцитозе ( табл. 111.1 ) и повышенной свертываемости крови ( табл. 60.5 ).
Клиническая картина. Жалобы зависят от локализации и давности окклюзии. Часто в течение первого часа развиваются сильная боль , парестезия , онемение и похолодание конечности . Тяжелая стойкая ишемия ведет к параличу . Пульс ниже места окклюзии не определяется , конечность холодная , бледная , с синюшными пятнами ; мышцы уплотнены , чувствительность , активные движения и сухожильные рефлексы утрачены .
Если хорошо развиты коллатерали , как часто бывает при окклюзии шунта, клинические проявления не столь выражены. В таких случаях окклюзию надо заподозрить, когда внезапно уменьшается переносимость физической нагрузки , возникают несильная боль и парестезия . Нога становится бледной и холодной , но движения и чувствительность в ней сохранены.
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины; подтвердить диагноз и определить локализацию окклюзии позволяет ангиография.
Атероэмболия. Многочисленные мелкие частички тромботических и атероматозных масс, отрывающиеся от атеросклеротической бляшки или стенок аневризмы , могут вызвать атероэмболию. Нередко она является осложнением катетеризации и других вмешательств на артериях. Чаще поражаются мелкие сосуды мышц и кожи , поэтому пульс обычно сохранен. Больной жалуется на острую боль , место эмболии болезненно при пальпации , кожа бледная , имеет мраморный рисунок . При окклюзии артерий пальца возможны очаги некроза кожи и гангрена . В биоптате кожи или мышцы можно найти кристаллы холестерина.
ЛЕЧЕНИЕ. Немедленно вводят гепарин в/в, чтобы не допустить увеличения тромба и повторного тромбоза . При недавно начавшейся тяжелой ишемии, особенно при окклюзии крупной артерии и угрозе ампутации, надо экстренно восстановить кровоток путем удаления тромба или шунтирования.
При тромбозах и тромбоэмболиях артерий и шунтов эффективно внутриартериальное введение тромболитиков , в частности, когда из-за тяжелого общего состояния больного или поражения мелких артерий операция невозможна. Стрептокиназу вводят в дозе 25000-250000 ME струйно, затем путем длительной инфузии со скоростью 5000-15000 МЕ/ч, урокиназу - 150000-250000 ME струйно, в течение следующих 2 ч - 240000 МЕ/ч, затем еще в течение 2 ч - 120000 МЕ/ч и, наконец, - 60000 МЕ/ч.
Эффективность внутриартериального введения алтеплазы еще не выяснена.
Риск геморрагических осложнений требует тщательного наблюдения за больным во время тромболизиса .
Если конечность жизнеспособна, ограничиваются введением антикоагулянтов и наблюдением. Начинают с гепарина в/в, потом переходят на варфарин внутрь (см. " Тромбоз глубоких вен ").
При эмболиях , вызванных инфекционным эндокардитом , протезированными клапанами и миксомой предсердия , для устранения источника эмболии часто требуется кардиохирургическая операция.
Атероэмболию лечить трудно. Состав эмболов и поражение множества мелких сосудов делают тромболизис и хирургические методы бесполезными. Есть данные, что атероэмболию предотвращают антиагреганты . Для профилактики рецидивов могут понадобиться резекция аневризмы , протезирование пораженного атеросклерозом сосуда или шунтирование сосуда .
