Острый панкреатит: этиология и патогенез
Причин острого панкреатита много ( табл. 304.1 ), однако механизмы, посредством которых эти причины запускают воспаление поджелудочной железы, не установлены. Так, злоупотребление алкоголем - известная причина острого панкреатита, однако у большинства больных алкоголизмом он не развивается. Перечень причин острого панкреатита растет. Не исключено, что вирусные инфекции, лекарственные средства и какие-то другие, пока еще неизвестные факторы чаще вызывают острый панкреатит, чем это принято считать.
Самые частые причины острого панкреатита - злоупотребление алкоголем и заболевания желчных путей . В 30% случаев установить причину не удается. Важно отметить, что при УЗИ выявить желчные камни , особенно мелкие, и желчную замазку не удается у 4-7% больных. В одном из исследований у 23 из 31 больного острым панкреатитом неустановленной этиологии в дальнейшем были выявлены желчные камни . Таким образом, примерно две трети больных с рецидивирующим острым панкреатитом без видимой причины страдают скрыто протекающей желчнокаменной болезнью . При исследовании дуоденального сока у этих больных часто обнаруживают кристаллы холестерина. К острому панкреатиту могут приводить также холедохоцеле , опухоли фатеровой ампулы , раздвоенная поджелудочная железа , а также камни, стриктуры и опухоли протоков поджелудочной железы . Примерно в 2% случаев рак поджелудочной железы проявляется приступом острого панкреатита.
Примерно в 5% случаев причиной острого панкреатита является прием лекарственных средств. Непосредственной причиной служит аллергия или образование токсических метаболитов, хотя иногда невозможно установить, какой именно из этих механизмов лежит в основе заболевания.
Согласно теории самопереваривания, острый панкреатит развивается в результате активации панкреатических протеаз в самой поджелудочной железе. Считают, что эта активация может запускаться многими факторами - эндо- и экзотоксинами, вирусами, ишемией, гипоксией, травмой. Активированные протеазы, особенно трипсин , не только разрушают ткань поджелудочной железы и окружающие структуры, но и активируют сами себя и другие ферменты. Активированные ферменты переваривают клеточные мембраны, вызывая отек, повреждение сосудов с кровоизлияниями и коагуляционным некрозом их стенок, некрозы жировой клетчатки и паренхимы поджелудочной железы. Повреждение и гибель клеток сопровождается еще большим высвобождением активных ферментов. Кроме того, считают, что активация и высвобождение брадикинина и других вазоактивных веществ, например гистамина , приводят к вазодилатации, повышению проницаемости сосудов и усугублению отека. Все эти процессы и приводят к острому панкреонекрозу .
Теория самопереваривания в значительной степени вытеснила две более ранние теории. Согласно первой из них - теории общего протока, - в результате слияния общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы возможны попадание желчи в поджелудочную железу и активация ее ферментов (на самом деле такое слияние встречается редко). По второй теории, основная причина острого панкреатита - обструкция главного протока поджелудочной железы и чрезмерная секреция ее сока. Однако такая обструкция обычно вызывает отек поджелудочной железы, но не острый панкреатит.
Была предложена гипотеза, согласно которой активация протеаз в поджелудочной железе объясняется действием лизосомных гидролаз ацинозных клеток . На двух экспериментальных моделях панкреатита показано, что в этих клетках происходит смешивание лизосомных ферментов с панкреатическими проферментами с активацией последних. In vitro лизосомные гидролазы (в частности, катепсин В ) активирует трипсиноген , трипсин же может активировать сам себя и другие протеазы. Однако остается неясным, может ли рН в ацинозных клетках человека достичь уровня (примерно 3), который необходим для активации трипсиногена лизосомными гидролазами.
Сейчас считают, что ишемия поджелудочной железы сама по себе может привести к активации трипсиногена и повреждению ее ткани.
