Пневмония и абсцесс легкого: этиология и эпидемиология
Полезную информацию относительно этиологии пневмонии дают сведения об условиях жизни больного, его профессии, поездках, наличии домашних животных и птиц, контактах с другими больными, а также знание местной эпидемиологической обстановки ( табл. 255.1 ). Этиология пневмонии во многом зависит от того, где возникло заболевание: дома, в больнице или в доме престарелых.
К основным возбудителям внебольничной пневмонии относятся Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila , а также Муcoplasma pneumoniae , вызывающая атипичную пневмонию , не требующую госпитализации. Энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa , напротив, относятся к редким возбудителям внебольничной пневмонии, зато ими обусловлено более 50% случаев больничной пневмонии. Еще в 10% случаев больничную пневмонию вызывает Staphylococcus aureus . У обитателей домов престарелых пневмонии, обусловленные энтеробактериями и Pseudomonas aeruginosa , встречаются реже, чем у госпитализированных больных, но чаще, чем среди остального населения.
Другие факторы, позволяющие предположить этиологию пневмонии, - время года и место жительства. В зимние месяцы резко возрастает частота гриппозной пневмонии , как больничной, так и внебольничной. Из-за высокой контагиозности и короткого инкубационного периода гриппа его вспышки быстро достигают размеров эпидемии. Кроме того, грипп значительно повышает вероятность бактериальной пневмонии , особенно вызванной Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae .
Болезнь легионеров (пневмония, вызванная Legionella pneumophila ) также может давать эпидемические вспышки, если с источником инфекции контактировало сразу большое количество людей, однако заболевание не передается от человека к человеку.
Вспышки микоплазменной пневмонии обычно возникают в замкнутых коллективах, например в гарнизонах, студенческих городках, на фермах. Однако из-за длинного инкубационного периода (2-3 нед) и низкой контагиозности микоплазменная инфекция распространяется очень медленно: очередные заболевшие появляются тогда, когда заразивший их больной уже выздоравливает.
Там, где проживает много ВИЧ-инфицированных , высока вероятность пневмоцистной пневмонии и туберкулеза .
Гистоплазмоз , североамериканский бластомикоз и кокцидиоидоз распространены лишь там, где встречаются грибы - возбудители этих инфекций.
Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci , наблюдается у людей, постоянно контактирующих с птицами .
Каждому возрасту свойственны определенные возбудители пневмонии. Так, Chlamydia trachomatis и респираторный синцитиальный вирус - основные возбудители пневмонии у детей младше 6 мес; Haemophilus influenzae - у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет; Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae - у молодых людей; Haemophilus influenzae , Legionella pneumophila и Moraxella catarrhalis - у пожилых с хроническими заболеваниями легких .
У лиц, склонных к аспирации, возбудителем внебольничной пневмонии и абсцесса легкого часто становится анаэробная микрофлора полости рта , нередко в сочетании с аэробными бактериями (например, зеленящими стрептококками ). У беззубых людей во рту обитает гораздо меньше анаэробных бактерий, поэтому пневмония такой этиологии у них менее вероятна.
При бактериологическом исследовании мокроты, полученной инвазивными методами, анаэробных бактерий обнаруживают в 20-30% случаев внебольничной пневмонии. При больничной пневмонии анаэробных бактерий (как в сочетании с аэробными, так и без них) выделяют приблизительно у трети больных. Правда, обнаруживаемые при этом аэробные микроорганизмы - энтеробактерии , Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus - сами по себе достаточно вирулентны, чтобы вызвать пневмонию.
К пневмонии определенной этиологии предрасполагают некоторые иммунные нарушения ( табл. 255.2 ). Тяжелая гипогаммаглобулинемия (менее 2,0 г/л) повышает риск пневмонии, вызванной инкапсулированными бактериями, в частности Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae . У ВИЧ-инфицированных тоже возможно снижение уровня иммуноглобулинов в сыворотке, а значит, бывают и инфекции, вызванные инкапсулированными бактериями. При глубокой нейтропении (число нейтрофилов ниже 500 в мкл) увеличивается риск инфекций, вызванных энтеробактериями , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , а если нейтропения не разрешается - Aspergillus spp. При падении числа лимфоцитов CD4 ниже 500 в мкл у ВИЧ-инфицированных резко возрастает риск туберкулеза , ниже 200 в мкл - риск инфекций, вызванных Pneumocystis carinii , Histoplasma capsulatum и Cryptococcus neoformans , ниже 50 в мкл - риск инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare и цитомегаловирусом .
Постоянный прием глюкокортикоидов предрасполагает к туберкулезу и нокардиозу .
