Поджелудочная железа: исследование экзокринной функции железы
В большинстве клиник к исследованию экзокринной функции поджелудочной железы прибегают в тех случаях, когда имеется подозрение на заболевание поджелудочной железы, но результаты неинвазивных (УЗИ, КТ) и инвазивных (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) исследований нормальны или неубедительны. Наиболее чувствительны пробы с прямой стимуляцией поджелудочной железы.
Исследования, применяемые для оценки функции поджелудочной железы ( табл. 303.1 ), можно разделить на следующие группы.
- Прямая стимуляция поджелудочной железы в/в введением секретина или секретина в сочетании с холецистокинином с исследованием дуоденального содержимого.
- Непрямая стимуляция поджелудочной железы с помощью питательных смесей, аминокислот, жирных кислот или синтетических пептидов с определением активности ее ферментов в дуоденальном содержимом.
- Оценка содержания в кале продуктов неполного переваривания (определение содержания мышечных волокон, жира и азота).
- Определение активности ферментов поджелудочной железы, в частности химотрипсина , в кале.
Проба с секретином применяется для выявления диффузного поражения паренхимы поджелудочной железы. Она основана на том, что усиление секреции под действием секретина зависит от массы функционирующей паренхимы. Секретин вводят в/в струйно или путем постоянной инфузии в дозе 1 ед/кг. Очевидно, результаты исследования зависят от способа введения секретина и его дозы, от препарата секретина и от полноты взятия дуоденального содержимого. Нормальные показатели:
- скорость секреции более 2 мл/кг/ч;
- максимальная концентрация бикарбоната более 80 ммоль/л;
- секреция бикарбоната более 10 ммоль/ч.
Наиболее воспроизводимым и информативным показателем, позволяющим выявить хронический панкреатит , по-видимому, является максимальная концентрация бикарбоната.
Проба с секретином и холецистокинином позволяет оценить секрецию амилазы , липазы , трипсина и химотрипсина . Хотя четкой границы между нормой и патологией здесь нет, значительное снижение секреции ферментов указывает на далеко зашедшие изменения в поджелудочной железе и деструкцию ацинозных клеток. При тяжелой недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы обычно отмечается снижение как максимальной концентрации бикарбоната, так и секреции ферментов; при менее выраженных поражениях выработка бикарбоната и ферментов может изменяться в разной степени. Возможно также несоответствие между результатами пробы с секретином и проб на всасывание. Так, у больных хроническим панкреатитом максимальная концентрация бикарбоната при пробе с секретином часто снижена, но содержание жира в кале не увеличено. Это обусловлено тем, что проба с секретином определяет секреторную способность протокового эпителия, а содержание жира в кале косвенно отражает выработку липазы. Стеаторея появляется лишь при выраженном снижении последней, что свидетельствует о том, что переваривание жиров может происходить даже при небольших количествах липазы. Патологические результаты пробы с секретином указывают лишь на стойкое повреждение поджелудочной железы, но не позволяют отличить хронический панкреатит от рака поджелудочной железы .
Проба с бентиромидом (синтетическим трипептидом) позволяет косвенно судить об активности химотрипсина в кишечнике. В норме принятый внутрь бентиромид в тонкой кишке под влиянием химотрипсина гидролизуется до дипептида N-бензоил-L-тирозина и парааминобензойной кислоты , которая быстро всасывается и выделяется с мочой. Исследования, проведенные на нескольких сотнях больных, показали, что при хроническом панкреатите выделение парааминобензойной кислоты при данной пробе значительно снижено. Чувствительность пробы в целом составляет 60% (46-74% в зависимости от степени нарушения экзокринной функции поджелудочной железы). Определение концентрации парааминобензойной кислоты в сыворотке повышает чувствительность. Специфичность пробы с бентиромидом при ее применении одновременно с пробой на всасывание ксилозы достигает 90%.
Снижение активности химотрипсина в кале отмечается у больных хроническим панкреатитом и муковисцидозом . Тем не менее при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы этот показатель может оставаться нормальным, и напротив, у 10% здоровых лиц наблюдается ложноположительный результат.
