Поражение почек при злокачественных новообразованиях
При злокачественных новообразованиях встречаются мембранозная нефропатия , болезнь минимальных изменений , фокально-сегментарный гломерулосклероз , иммунокомплексный гломерулонефрит , фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоидный гломерулонефрит , болезнь легких цепей и амилоидоз .
При солидных опухолях часто находят небольшую протеинурию , однако более развернутая картина клубочкового поражения встречается редко. При раке легкого , раке ЖКТ , раке молочной железы , раке почки и раке яичников бывает мембранозная нефропатия с нефротическим синдромом . По оценкам, злокачественными новообразованиями обусловлено 0,1-10% всех случаев мембранозной нефропатии . Тем не менее большинство специалистов считают, что в отсутствие других проявлений активный поиск опухоли нецелесообразен. При раке почки частота выявления IgG и СЗ в мезангаи достигает 35%, однако другие морфологические изменения находят только в половине таких случаев; клинических проявлений обычно нет. Кроме того, при раке почки возможен амилоидоз .
При лимфопролиферативных заболеваниях встречается целый ряд клубочковых поражений.
Хорошо известен нефротический синдром при лимфогранулематозе ; в 70% случаев он обусловлен болезнью минимальных изменений . Нефротический синдром может предшествовать лимфогранулематозу (10-15% случаев), развиваться одновременно (40-45%) или после него (40-50%). Полагают, что поражение подоцитов вызвано цитокинами и другими веществами, которые вырабатываются дефектными Т-лимфоцитами . Нефротический синдром обычно проходит с наступлением ремиссии и возобновляется при рецидиве. Реже при лимфогранулематозе встречаются фокально-сегментарный гломерулосклероз , мембранозная нефропатия , мезангиокапиллярный гломерулонефрит и пролиферативный (в том числе экстракапиллярный) гломерулонефрит .
При лимфомах встречаются те же морфологические варианты гломерулонефрита, что и при лимфогранулематозе .
При лейкозах поражения клубочков редки.
При хроническом лимфолейкозе (как и при родственной ему лимфоме из малых лимфоцитов ), особенно если он протекает с криоглобулинемией , может развиться мезангиокапиллярный гломерулонефрит .
При моноклоналъных гаммапатиях встречаются AL-амилоидоз , пролиферативный гломерулонефрит , вызванный криоглобулинемией , фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоидный гломерулонефрит .
Все эти поражения обычно проходят при успешном лечении основного заболевания.
При внепочечных злокачественных новообразованиях преимущественно поражаются канальцы и интерстициальная ткань (исключение составляют гломерулонефриты , сопутствующие лимфопролиферативным заболеваниям и нескольким типам солидных опухолей).
Метастазирование в почки часто встречается при лимфомах , лимфогранулематозе , лейкозах и миеломной болезни ; солидные опухоли метастазируют в почки редко. При аутопсии примерно у половины умерших от лимфом и лимфогранулематоза выявляют поражение почек - очаговое, в виде множественных узлов, или диффузное, с инфильтрацией всей почечной паренхимы опухолевыми клетками. Последнее более характерно для лимфом .
При массивной инфильтрации появляется боль в пояснице , на обзорном снимке живота видны увеличенные почки (одна или обе). Почечная недостаточность развивается редко; уремия - еще реже. В таких случаях лечение основного заболевания улучшает функцию почек.
Для лейкозов характерно двустороннее поражение почек, на аутопсии его находят в половине случаев. Как и при лимфомах , уремия из-за инфильтрации почек лейкозными клетками развивается крайне редко. Почки могут страдать при лейкозах и из-за метаболических нарушений - повышения уровней мочевой кислоты , кальция и лизоцима в моче.
Миелоидные лейкозы , особенно острый монобластный лейкоз , осложняются нарушениями канальцевого транспорта с потерей калия и магния.
В отличие от лейкозов при миеломной болезни инфильтрация почек наблюдается редко. Если это и происходит, поражение носит очаговый характер, поэтому почечная недостаточность - тоже редкое осложнение. Чаще встречается миеломная нефропатия , характеризующаяся атрофией канальцев, нередко с эозинофильными цилиндрами в просвете и многочисленными многоядерными гигантскими клетками в стенках канальцев и интерстициальной ткани. Это осложнение часто развивается у больных с белком Бенс-Джонса в моче. Видимо, белок Бенс-Джонса оказывает прямое повреждающее действие на почечные канальцы. Кроме того, он может осаждаться в дистальных отделах нефрона, где благодаря высокой концентрации и кислым свойствам среды образует цилиндры и вызывает обструкцию.
При миеломной болезни описаны случаи ОПН , спровоцированной экскреторной урографией. Видимо, причина кроется в обезвоживании больного в процессе подготовки к исследованию, что еще больше способствует осаждению белка Бенс-Джонса . В связи с этим страдающих миеломной болезнью нельзя ограничивать в питье перед экскреторной урографией. При миеломной болезни почки поражаются и за счет метаболических нарушений - гиперкальциемии или гиперурикемии . Встречаются также нарушения функции проксимальных канальцев ( почечный проксимально-канальцевый ацидоз и синдром Фанкони ) и отложения амилоида в почечной паренхиме.
