Стеноз почечной артерии: общие сведения
Стеноз почечной артерии и ее ветвей 1-го и 2-го порядка встречается у 2-5% больных с артериальной гипертонией . У больных среднего и пожилого возраста самая частая причина - атеросклеротическая бляшка в устье почечной артерии. В одном крупном исследовании сужение почечной артерии более чем на 50% было обнаружено при аутопсии у 18% умерших от разных причин в возрасте 65-74 лет и у 42% - старше 75 лет. В половине случаев поражение было двусторонним. У женщин более молодого возраста стеноз обусловлен фибромышечной дисплазией.
Стеноз почечной артерии следует заподозрить у больных старше 50 лет, если артериальная гипертония началась недавно, и у молодых больных (до 30 лет) с признаками артериальной недостаточности другой локализации, высокочастотным шумом над брюшной аортой , проявлениями вторичного гиперальдостеронизма ( гипокалиемия , метаболический алкалоз , мышечная слабость , тетания , полиурия ).
При подозрении на реноваскулярную гипертонию проводят каптоприловую пробу. Ее специфичность и чувствительность превышают 95%, поэтому она служит прекрасным методом предварительного исследования, позволяющим определить показания к инвазивным вмешательствам. При реноваскулярной гипертонии активность ренина плазмы после введения каптоприла повышается гораздо больше, чем при гипертонической болезни ( эссенциальной гипертонии ). Проба считается положительной, если активность ренина после стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем) - 150% (если исходный уровень ниже 3 нг/мл/ч - 400%). Если каптоприловая проба положительна, при наличии характерных симптомов показана цифровая субтракционная ангиография почечных сосудов. Этот метод позволяет избежать катетеризации артерий и дает меньше ложноположительных (5%) и ложноотрицательных (10%) результатов.
Поскольку при стенозе почечной артерии с ишемией почки ингибиторы АПФ еще больше усиливают эту ишемию и уменьшают СКФ , их введение одновременно с изотопами (99mТс-диэтилентриамин-пентаацетат и 99mТс-мертиатид) повышает надежность сцинтиграфии почек (чувствительность и специфичность более 90%). Окончательный диагноз устанавливают с помощью двусторонней почечной артериографии и многократного измерения активности ренина в почечной вене и системном кровотоке.
Если в одной почечной вене активность ренина в 1,5 раза и более выше, чем в другой, а диагноз одностороннего стеноза подтвержден ангиографическими методами, хирургическое лечение реноваскулярной гипертонии оказывается успешным в 90% случаев, особенно если активность ренина в вене нормальной почки не выше, чем в системном кровотоке. Отношение менее 1,5:1 не исключает диагноза реноваскулярной гипертонии , в особенности при двустороннем стенозе почечных артерий.
Вместо ангиографии при подозрении на стеноз почечной артерии применяют и неинвазивные методы - дуплексное УЗИ (чувствительность 95%, специфичность 90%) и магнитно-резонансную ангиографию (чувствительность 100% при сужении не менее половины просвета артерии, специфичность 92%).
