Токсические поражения печени: литература: общие сведения
Токсический гепатит может развиться при ингаляции, парентеральном введении и приеме внутрь целого ряда веществ, например промышленных ядов ( четыреххлористого углерода , трихлорэтилена , белого фосфора ) или термостабильных циклических октапептидов , содержащихся в грибах рода Amanita и Galerina , но самая частая причина токсического гепатита - это лекарственные средства. Во всех случаях желтухи или изменения биохимических показателей функции печени необходимо выяснить, с какими веществами контактировал больной на работе или дома и какие он принимал препараты (по назначению врача или самостоятельно).
Токсические поражения печени подразделяются на дозозависимые (истинно токсические, прямые токсические) и идиосинкразические.
Дозозависимое поражение печени ( табл. 296.1 ) предсказуемо и, как следует из названия, зависит от дозы гепатотоксичного вещества. Обычно между воздействием вещества и появлением первых симптомов проходит несколько часов, а иногда и 1-2 сут. Печень могут повреждать сами вещества или их метаболиты. Для каждого вещества характерны определенные морфологические изменения печени. Так, яд бледной поганки ( Amanita phalloides ) вызывает центролобулярный некроз печени . Летальная доза яда (примерно 10 мг) содержится в одном грибе. Четыреххлористый углерод и трихлорэтилен тоже вызывают центролобулярный некроз , а желтый фосфор - перипортальный некроз печени . Внутривенное введение тетрациклина в дозе более 1,5 г/сут приводит к мелкокапельной жировой дистрофии печени . Гепатотоксичные вещества часто воздействуют и на другие органы, а поражение печени нередко обнаруживается только после появления желтухи.
Идиосинкразия непредсказуема, не зависит от дозы и может развиться в любой момент во время приема препарата или вскоре после него; гепатит при этом развивается редко. Индивидуальные различия чувствительности организма к разным препаратам зависят прежде всего от скорости их метаболизма. Приблизительно у четверти больных проявления идиосинкразии ( сыпь , артралгия , лихорадка , лейкоцитоз , эозинофилия , аутоантитела ) напоминают аллергическую реакцию. Тем не менее, за редким исключением, большинство случаев идиосинкразии связано не с иммунологическими механизмами, а с токсическим действием метаболитов лекарственных средств. Участие токсических метаболитов было показано даже при таких классических идиосинкразических реакциях, как лекарственный гепатит , вызванный галотаном или изониазидом .
In vitro наблюдалось цитотоксическое действие лимфоцитов на гепатоциты кролика после инкубации последних с некоторыми препаратами. Некоторые вещества или их метаболиты представляют собой гаптены , которые соединяются с белками организма хозяина и вызывают иммунную реакцию, ведущую к поражению печени. Поэтому некоторые специалисты разделяют идиосинкразические реакции на две подгруппы, относя к первой подгруппе реакции, связанные с аллергией, а ко второй - реакции, связанные с действием токсических метаболитов.
При идиосинкразии одно и то же вещество может вызывать различные морфологические изменения, хотя обычно преобладает какой-то определенный вид поражения. Например, гепатит , вызванный галотаном , клинически и гистологически напоминает вирусные гепатиты . При применении хлорпромазина может возникнуть клиническая картина, имитирующая обструкцию внепеченочных желчных путей , с гистологическими признаками холестаза и незначительным поражением гепатоцитов. Иногда наблюдаются мостовидный некроз печени ( метилдофа ) или образование гранулем ( сульфаниламиды ).
Определить характер гепатотоксической реакции удается не всегда. Например, применение комбинированных пероральных контрацептивов может вызвать изменение биохимических показателей функции печени, а иногда и желтуху . Однако при этом не бывает ни некроза или жировой дистрофия печени, ни системных проявлений. По-видимому, развитие холестаза при употреблении пероральных контрацептивов обусловлено генетически.
Диагноз лекарственного гепатита часто так и остается предположительным. Поражение печени может быть обусловлено множеством факторов, поэтому бывает очень сложно связать его с использованием какого-либо препарата. Для препаратов, вызывающих дозозависимое поражение печени, это сделать легче, так как их действие более предсказуемо. Идиосинкразию иногда можно воспроизвести, повторно назначив препарат после бессимптомного периода. Однако подобные эксперименты недопустимы, так как подвергают жизнь больного опасности.
