Трансплантация сердца: показания и противопоказания
Показание к операции - терминальная стадия сердечной недостаточности , когда без трансплантации больной не проживет более 6-12 мес.
Каждый год в США на 2000 доноров приходится 20000 нуждающихся в трансплантации. И среди врачей, и среди населения в целом проводится большая работа по разъяснению того, что сердце человека, погибшего, например, в автомобильной аварии, может спасти жизнь неизлечимому больному.
Нехватка доноров и высокая стоимость операции диктуют необходимость тщательного отбора кандидатов на операцию. Лучшими кандидатами для трансплантации считают тех, кто в дальнейшем сможет вернуться к нормальной жизни ( табл. 234.1 ). Необходимо, чтобы больной был эмоционально устойчив и способен аккуратно выполнять назначения врача.
При вызванном сердечной недостаточностью тяжелом полиорганном поражении, ВИЧ-инфекции и таких заболеваниях, как тяжелый сахарный диабет и коллагенозы , трансплантация противопоказана.
Длительная легочная гипертензия и рецидивирующая ТЭЛА с инфарктами легкого могут привести к острой правожелудочковой недостаточности и смерти на операционном столе или сразу после трансплантации.
В нескольких клиниках выполняют трансплантацию сердца новорожденным с гипоплазией левого желудочка, но отдаленные результаты еще неизвестны.
Трудно сказать, когда именно лучше всего проводить операцию. Нужно определить, насколько быстро ухудшается состояние больного и какова вероятность, что он проживет следующие 6-12 мес без трансплантации. В целом, если фракция выброса левого желудочка ниже 15-20% и имеются угрожающие жизни желудочковые аритмии , смертность превышает 50% в год, но в каждом отдельном случае оценить прогноз очень трудно. Иногда ориентируются на максимальное потребление кислорода при физической нагрузке: если оно ниже 10 мл/кг/мин, то выживаемость в течение года низкая и трансплантация показана, а если выше 14 мл/кг/мин, то выживаемость в течение 1-2 лет высокая и трансплантация не показана; значения от 10 до 14 мл/кг/мин считаются пограничными.
Все более широкое применение трансплантации сердца в условиях нехватки доноров привело к тому, что часто срок ожидания операции превышает 2 года. В это время тщательно наблюдают за общим состоянием больных, водным и электролитным балансом и функцией почек, активно лечат сердечную недостаточность , в том числе высокими дозами ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторами . У 30- 40% больных состояние улучшается настолько, что трансплантацию откладывают на неопределенное время. За теми, чье состояние остается стабильным, продолжают наблюдать, а тех, кто нуждается в повторной госпитализации и постоянном введении дофамина или добутамина для поддержания сердечного выброса , перемещают в листе ожидания трансплантации на первые места.
При неэффективности медикаментозного лечения применяют три метода вспомогательного кровообращения:
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация увеличивает сердечный выброс на 15-20%.
- Портативный аппарат вспомогательного кровообращения - электронное устройство, которое перекачивает кровь из левого желудочка в брюшную аорту. Его применение в течение нескольких месяцев перед трансплантацией дает хорошие результаты. Аппарат, однако, не разгружает правый желудочек, поэтому при правожелудочковой недостаточности и высоком легочном сосудистом сопротивлении его применять не следует. Серьезную опасность представляют также тромбогенность аппарата и инфекционные осложнения.
- И наконец, в некоторых центрах в ожидании донора применяют искусственное сердце. Полное замещение функции сердца решает проблему правожелудочковой недостаточности , но из-за больших размеров и сложного устройства искусственного сердца тромбогенность его очень велика, что сопряжено со значительным риском эмболии большого круга кровообращения .
После трансплантации сердца с предшествующим вспомогательным кровообращением смертность в течение года та же, что и без вспомогательного кровообращения.
Тканевую совместимость между донором и реципиентом, как правило, не проверяют: во-первых, потому, что донорское сердце было бы еще труднее подобрать, а во-вторых, потому, что она мало влияет на исход трансплантации. Донор должен соответствовать реципиенту по размерам грудной клетки, группе крови ( AB0 ) и HLA , нужно исключить возможность инфицирования цитомегаловирусом .
