Хронические воспалительные болезни кишечника: этиология и патогенез
Причины неспецифического язвенного колита и болезни Крона неизвестны, однако некоторые признаки этих заболеваний свидетельствуют о патогенетической роли наследственности, инфекций, особенностей иммунитета и психологических факторов.
Высокая заболеваемость среди белых (особенно среди евреев) и семейные случаи хронических воспалительных заболеваний кишечника указывают на наследственную предрасположенность к ним. Еще одно убедительное доказательство - высокая конкордантность по болезни Крона у однояйцовых близнецов. Никаких генетических маркеров (например, HLA), специфичных для этих заболеваний, выявить не удалось.
Не прекращаются попытки установить инфекционную природу хронических воспалительных заболеваний кишечника. Однако до сих пор у этих больных не удалось выделить ни бактерий, ни грибов, ни вирусов. Ранние сообщения об обнаружении в культуре клеток больных L-форм Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia и неустановленных возбудителей, оказывающих цитопатическое действие, пока не подтверждены.
Хотя многие возбудители могут вызывать острый колит или илеит , их роль в этиологии хронических воспалительных заболеваний кишечника не доказана.
Внекишечные проявления (например, артрит и перихолангит ), часто наблюдаемые при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона , наводят на мысль об аутоиммунной природе этих заболеваний; возможно, эффективность глюкокортикоидов , азатиоприна и циклоспорина обусловлена именно их иммуносупрессивным действием. У некоторых больных обнаруживают антитела к эпителию толстой кишки, антигенам бактерий (например, О-антигену Escherichia coli ) и чужеродным белкам (например, белкам коровьего молока). Как правило, наличие указанных антител и их титр не зависят от тяжести заболевания. Скорее всего, доступ этих антигенов к клеткам иммунной системы открывается при повреждении эпителия. Кроме того, высокая частота хронических воспалительных заболеваний кишечника у лиц, страдающих агаммаглобулинемией или дефицитом IgA , порождает дополнительные сомнения относительно патогенетической роли антител. Внекишечные проявления заболеваний пытались также объяснить действием иммунных комплексов . Хотя известны отдельные случаи, когда повреждение тканей явно было обусловлено иммуно-комплексными механизмами, даже при использовании специальных методов иммунные комплексы при этих заболеваниях выявляются не так уж часто.
Нарушения клеточного иммунитета при хронических воспалительных заболеваниях кишечника проявляются кожной анергией , слабой реакцией бласттрансформации лимфоцитов и снижением числа Т-лимфоцитов в крови. Поскольку в период ремиссии многие из этих признаков исчезают, их природа скорее всего вторична.
Описано также множество местных иммунных реакций в слизистой кишечника. К ним относятся повышение концентрации В-лимфоцитов, вырабатывающих IgG, а также изменения в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов, вероятно, в ответ на антигенную стимуляцию. Активированные лимфоциты слизистой выделяют целый ряд цитокинов , которые, по-видимому, тоже участвуют в развитии воспаления . Кроме того, в слизистой повышается продукция других медиаторов воспаления (например, простагландинов и тромбоксанов ).
Важную роль в изучении патогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника могут сыграть экспериментальные модели этого патологического процесса. Это трансгенные крысы, экспрессирующие HLA-B27, мыши с недостаточностью ИЛ-2 и эдиповы тамарины (обезьяны семейства игрунковых, часто страдающие хроническим колитом). Однако до сих пор не было выявлено каких-либо нарушений иммунитета, специфичных для этих заболеваний.
Психологические особенности больных также играют роль в развитии болезни. Так, начало или обострение хронических воспалительных заболеваний кишечника нередко бывает связано с тяжелой психической травмой (например, с потерей близкого человека). Лицам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, часто приписывают особые черты характера, например повышенную эмоциональность. Однако убедительных доказательств этиологической роли эмоциональных факторов нет. С другой стороны, нет ничего удивительного в том, что молодой, полный сил человек, у которого обнаружено хроническое заболевание с неустановленной причиной, зол, встревожен и подавлен, и несомненно, что подобные реакции сказываются на течении болезни и результатах лечения.
