Хроническое легочное сердце
При постепенном росте легочного сосудистого сопротивления развивается гипертрофия правого желудочка , что позволяет ему повышать давление в легочной артерии до существенно большего уровня, чем при остром легочном сердце ; систолическое давление в легочной артерии может даже стать равным систолическому АД.
Причины хронического легочного сердца - повторные ТЭЛА (когда вместо растворения небольших тромбов происходит их организация и реканализация), эмболии нерастворенные примесями к наркотикам у инъекционных наркоманов, паразитарные эмболии (например, при шистосомозе ), опухолевые эмболии, васкулиты (при коллагенозах , особенно при синдроме CREST - см. гл. " Системная склеродермия "), первичная легочная гипертензия .
Клиническая картина. Характерна одышка . Она возникает при небольшой нагрузке и даже в покое, не исчезает в положении сидя и может сохраняться во сне. Часто бывает сухой кашель . Из-за ишемии правого желудочка или быстрого расширения корня легочного ствола возможна боль в груди . Застой в большом круге вызывает гепатомегалию и отеки голеней . Вследствие гипоксемии и низкого сердечного выброса бывает цианоз . Вдоль левого края грудины и в эпигастрии может пальпироваться разлитой систолический толчок , над легочной артерией выслушивается высокочастотный тон изгнания . Усилен и иногда пальпируется легочный компонент II тона , возможны фиксированное расщепление II тона , а также III тон из правых отделов сердца ( протодиастолический ритм галопа ) и систолический шум трикуспидальной регургитации , усиливающийся на вдохе; бывает диастолический шум регургитации через клапан легочной артерии . При исследовании венозного пульса обнаруживаются высокоамплитудные волны A и иногда - высокоамплитудные волны V. С развитием правожелудочковой недостаточности появляется венозный застой, из-за усиления трикуспидальной недостаточности нарастают волны V. Возникает гепатоюгулярный рефлюкс , появляются III тон сердца и IV тон сердца . Эти симптомы быстро исчезают, если удается снизить давление в легочной артерии путем устранения гипоксемии.
Для легочной гипертензии , вызванной поражением сосудов легких, характерны гипервентиляция и гипокапния . Легочные объемы обычно в норме (может повышаться отношение объема мертвого пространства к дыхательному объему, особенно при поражении крупных ветвей легочной артерии ). При васкулитах и уменьшении капиллярного кровотока снижается диффузионная способность легких, физическая нагрузка резко усиливает гипоксемию. Переносимость нагрузки отражает тяжесть заболевания: при низком сердечном выбросе (который, в свою очередь, зависит от легочного сосудистого сопротивления ) больные почти не в состоянии выполнять нагрузку.
Инструментальные исследования. На рентгенограмме грудной клетки видно расширение легочного ствола и корней легких. Отношение расстояния между бифуркациями правой и левой легочных артерий к диаметру грудной клетки выше 0,36 указывает на расширение корней легких, это - рентгенологический признак легочной гипертензии . Другой признак - диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии выше 20 мм (в норме до 16 мм). Подтвердить ТЭЛА помогают вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких и флебография (для выявления тромбоза глубоких вен ). При тяжелой легочной гипертензии на ЭКГ обнаруживаются увеличение амплитуды зубцов Р , отклонение электрической оси сердца вправо и другие признаки гипертрофии правого желудочка .
С помощью ЭхоКГ можно измерить размеры правого желудочка и толщину его стенок. При объемной перегрузке правого желудочка межжелудочковая перегородка смещена влево. Рассчитывают давление в легочной артерии (систолическое - по максимальной скорости трикуспидальной регургитации, диастолическое - по скорости регургитации через клапан легочной артерии).
С помощью МРТ можно определить массу правого желудочка , толщину его стенок, объем полости, фракцию выброса.
Отсутствие увеличения фракции выброса при нагрузке (по данным изотопной вентрикулографии) - важный признак легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности . Сцинтиграфия миокарда с 201Т1 или 99mТс-изонитрилом выявляет гипертрофию правого желудочка : в норме изотоп накапливается в основном в стенках левого желудочка и правый почти не виден.
Катетеризацию сердца используют для измерения давления в легочной артерии , ДЗЛА , легочного сосудистого сопротивления и для того, чтобы проверить, как они меняются на фоне ингаляции кислорода и введения вазодилататоров . Иногда катетеризация сердца нужна для исключения врожденных пороков и поражения левого желудочка ; при ангиопульмонографии можно уточнить диагноз ТЭЛА . Катетеризацию сердца проводят и в сочетании с физической нагрузкой: это позволяет выявить чрезмерный рост давления в легочной артерии и недостаточное повышение сердечного выброса.
Биопсия легкого нужна для диагностики васкулитов (при коллагенозах , ревматоидном артрите , гранулематозе Вегенера ).
