Язва двенадцатиперстной кишки: комбинированная терапия
В настоящее время наиболее удачной считается так называемая трехкомпонентная терапия, которая включает препарат висмута , метронидазол и амоксициллин или тетрациклин . Наиболее широко применяется и дает наилучший результат двухнедельный курс висмута (чаще висмута субсалицилата , по 524 мг 4 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (по 250,400 или 500 мг 3-4 раза в сутки) и тетрациклином (по 500 мг 4 раза в сутки). Такая схема лечения позволяет уничтожить возбудителя в 90% случаев. Тетрациклин можно заменить амоксициллином (по 500 мг 4 раза в сутки), однако он не так эффективен и к тому же стоит немного дороже. В некоторых исследованиях показано, что прием препаратов висмута в сочетании с двумя антибактериальными препаратами в течение 1 нед по эффективности не уступает двухнедельному курсу.
Двухнедельный курс трехкомпонентной терапии в сочетании с шестинедельным приемом Н2-блокаторов несколько ускоряет заживление язвы по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами и уменьшает частоту рецидивов до 15 % в год и ниже. После лечения одними Н2-блокаторами рецидивы возникают у 60-100% больных.
Окончательно не решено, помогает ли в уничтожении Helicobacter pylori добавление к антибактериальной терапии средств, подавляющих секрецию соляной кислоты. В то же время есть данные о том, что добавление омепразола к трехкомпонентной терапии позволяет уничтожить Helicobacter pylori у 98% больных. Как бы то ни было, подавление секреции соляной кислоты способствует значительному уменьшению симптомов при язве двенадцатиперстной кишки.
При всей своей эффективности и дешевизне трехкомпонентная терапия имеет и недостатки. Выполнение больным предписаний врача - одно из наиболее важных условий успеха. Стандартная двухнедельная схема требует, чтобы больной принимал препараты 4 раза в сутки, что в общей сложности составляет около 200 таблеток. У 20-30% больных наблюдаются побочные эффекты. Препараты висмута окрашивают язык в черный цвет , вызывают потемнение стула и запоры . Амоксициллин может вызывать псевдомембранозный колит , тошноту , рвоту , понос , сыпь и аллергические реакции . При лечении тетрациклином может появляться сыпь , изредка наблюдаются анафилактический шок и гепатотоксическое действие. При кратковременном лечении метронидазолом могут отмечаться тошнота , рвота , понос и изменение вкусовых ощущений , а длительный прием препарата может привести к парестезии , реже - к эпилептическим припадкам . Необходимо предостеречь больных от употребления спиртных напитков при лечении метронидазолом во избежание антабусной реакции .
Появление штаммов, устойчивых к метронидазолу , существенно затрудняет лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori . В Северной Америке около 30% штаммов устойчивы к метронидазолу . При инфицировании этими штаммами эффективность трехкомпонентной терапии снижается с 91 до 63%.
Существуют и другие схемы лечения. Так, лечение по двухкомпонентной схеме (500 мг амоксициллина 4 раза в сутки и 20 мг омепразола 2 раза в сутки) в течение 2 нед реже сопровождается побочными эффектами и удобнее для больного. Однако уничтожить возбудителя при таком лечении удается лишь в 36-60% случаев. Использование более высоких доз омепразола (40 мг 2-3 раза в сутки) и амоксициллина (750 мг 3 раза в сутки) не влияет на результат.
Кларитромицин , антибиотик из группы макролидов , можно назначать вместо метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки. Его прием в составе трехкомпонентной схемы приводит к уничтожению возбудителя в 90% случаев. Сходные результаты получены при назначении кларитромицина по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с омепразолом в дозе 40 мг/сут (в один или два приема). Кларитромицин в сочетании с ранитидина висмута цитратом эффективен у 85% больных. Значительный интерес представляет упрощенная трехкомпонентная схема: прием омепразола (или лансопразола ), кларитромицина и метронидазола (или амоксициллина ) 2 раза в сутки в течение недели ( табл. 284.2 ).
Комбинированная терапия с применением кларитромицина хорошо переносится и может с успехом применяться при инфицировании устойчивыми к метронидазолу штаммами Helicobacter pylori, а также при аллергии к пенициллинам или неуверенности в том, что больной будет выполнять назначения. Однако к кларитромицину также может развиваться устойчивость; кроме того, лечение по схемам, включающим омепразол или кларитромицин , намного дороже обычной трехкомпонентной терапии.
До настоящего времени для контроля эффективности антибактериальной терапии применяли повторную эндоскопию с биопсией слизистой желудка, которую обычно проводили при осложненной язвенной болезни (например, при кровотечении). Серологические исследования для этой цели непригодны, так как уровень антител после успешного лечения снижается медленно, а у многих больных антитела сохраняются надолго. Если Helicobacter pylori не обнаруживается в течение 1 мес после завершения лечения, то риск повторного заражения очень низкий (в западных странах - не более 1% в год).
После внедрения в широкую практику экспираторной пробы с мочевиной оценка результатов лечения стала намного проще и дешевле.
