Миастения: лечение, иммуносупрессивная терапия
Практически всегда эффективны средства с иммуносупрессивным действием - глюкокортикоиды , азатиоприн и другие. Выбор препарата индивидуален. В целом глюкокортикоиды дают эффект быстрее других средств. Иногда тот или иной препарат нельзя назначить из-за побочных эффектов.
Глюкокортикоиды . При правильно подобранном лечении глюкокортикоиды уменьшают слабость у подавляющего большинства больных. Начинают со сравнительно низких доз преднизона (15-25 мг/сут внутрь), чтобы избежать нарастания слабости: при начальной большой дозе это бывает у трети больных. Дозу увеличивают постепенно, с учетом индивидуальной переносимости, обычно на 5 мг/сут каждые 2-3 сут, до появления заметного улучшения либо до достижения дозы 50 мг/сут. Эту дозу поддерживают в течение 1-3 мес, затем постепенно (в течение еще 1-2 мес) переходят на прием через день до достижения дозы 100 мг через день. Обычно положительный эффект ощущается через несколько недель после достижения максимальной дозы и нарастает в течение месяцев и даже лет. Дозу преднизона можно постепенно снижать, но в большинстве случаев подбор минимальной эффективной дозы идет очень долго (месяцы или годы) под постоянным врачебным контролем. В исключительных случаях преднизон можно полностью отменить.
При длительном приеме глюкокортикоидов необходимо внимательное наблюдение для выявления побочных эффектов. Типичные ошибки глюкокортикоидной терапии:
- неоправданное прекращение лечения (нельзя забывать, что эффект может наступить не сразу или развиваться постепенно);
- слишком раннее, слишком быстрое или чрезмерное снижение дозы;
- недостаточное внимание к предупреждению и лечению побочных эффектов.
Иммунодепрессанты. При миастении применяют также азатиоприн , циклоспорин , реже циклофосфамид . Эти препараты - как в сочетании с глюкокортикоидами , так и без них - эффективны у большинства больных. Чаще используют азатиоприн как наиболее безопасный. Он усиливает действие глюкокортикоидов и позволяет снизить их дозу. Однако примерно в 10% случаев азатиоприн приходится отменять из-за побочных эффектов - гриппоподобного синдрома, угнетения кроветворения и нарушения функции печени. С учетом этого вначале назначают пробную дозу 50 мг/сут и, если больной ее переносит, дозу постепенно увеличивают, пока число лейкоцитов не снизится до 3000 в мкл. Однако на этот показатель нельзя ориентироваться, если больной одновременно получает глюкокортикоиды, вызывающие лейкоцитоз. Дозу прекращают увеличивать при числе лимфоцитов менее 1000 в мкл. и увеличении среднего эритроцитарного объема. Обычно доза азатиоприна составляет 2-3 мг/кг/сут. Эффект проявляется не ранее чем через 3-6 мес и достигает максимума еще позже.
Все шире применяют циклоспорин - по эффективности он не уступает азатиоприну , но действует быстрее. Чаще циклоспорин комбинируют с глюкокортикоидами , что позволяет снизить их дозу. Суточную дозу (обычно 4-5 мг/кг) делят на два приема для уменьшения побочных эффектов. Циклоспорин может вызвать артериальную гипертонию и обладает нефротоксическим действием, и поэтому необходимо тщательное наблюдение. Минимальную сывороточную концентрацию циклоспорина определяют через 12 ч после вечернего приема. Терапевтический диапазон при исследовании методом РИА - 150-200 нг/л. Циклофосфамид чаще вызывает осложнения (в частности, повышает риск злокачественных новообразований ), и его используют только при неэффективности других препаратов.
