Спинальный эпидуральный абсцесс
Спинальный эпидуральный абсцесс характеризуется триадой признаков: болью в спине , лихорадкой и быстро нарастающими парезами . Заболевание поддается лечению, но требует неотложного вмешательства. Своевременная диагностика в большинстве случаев позволяет предотвратить тяжелые и необратимые осложнения. Эпидуральный абсцесс может располагаться в любом отделе позвоночного канала. Боль в спине отмечается почти всегда и локализуется по средней линии в области позвоночника или иррадиирует по корешковому типу. Боль обычно появляется не более чем за 2 нед до развития других симптомов, однако при хроническом течении может сохраняться несколько месяцев или дольше. Лихорадка часто сопровождается лейкоцитозом и увеличением СОЭ . Повреждение спинного мозга обусловлено сдавлением, венозным застоем, тромбозом и тромбофлебитом вен эпидурального пространства или нарушением кровообращения в спинномозговых артериях . Парезы и другие симптомы миелопатии обычно быстро нарастают.
Факторы риска - иммунодефицит (на фоне сахарного диабета , почечной недостаточности , алкоголизма , злокачественных новообразований ), инъекционная наркомания , инфекции кожи и других тканей. В двух третях случаев эпидуральный абсцесс развивается в результате гематогенного распространения инфекции из кожи (при фурункулезе ), мягких тканей (при периодонтите , перитонзиллярном и заглоточном абсцессах ) или внутренних органов (при инфекционном эндокардите ). В остальных случаях инфекция распространяется контактным путем (например, при остеомиелите позвоночника, пролежнях , люмбальной пункции, эпидуральной анестезии или операциях на позвоночнике).
Чаще всего возбудителем бывает Staphylococcus aureus , реже - грамотрицательные палочки, Streptococcus spp. , анаэробные микроорганизмы и грибы. В развивающихся странах частой причиной эпидурального абсцесса бывает туберкулезный спондилит . По мере старения населения и увеличения числа лиц со сниженным иммунитетом заболеваемость спинальным эпидуральным абсцессом возрастает. В настоящее время она составляет 2 на 1000 госпитализированных.
МРТ позволяет установить локализацию абсцесса и исключить первичное поражение спинного мозга, например поперечный миелит или гематомиелию ( рис. 373.7 ). Люмбальная пункция в большинстве случаев не показана и проводится только при подозрении на менингит (осложняет эпидуральный абсцесс в 25% случаев). Место прокола при люмбальной пункции выбирают так, чтобы, с одной стороны, исключить прохождение иглы через инфицированные ткани и тем самым не спровоцировать менингит, с другой - не вызвать вклинение, извлекая СМЖ ниже уровня блокады ликворопроводящих путей. Чаще всего прокол выполняют в верхнешейном отделе.
При эпидуральном абсцессе в СМЖ находят преимущественно нейтрофильный цитоз, повышение концентрации белка и низкое содержание глюкозы. Высеять микроорганизмы из крови удается менее чем в 25% случаев.
ЛЕЧЕНИЕ. Показана экстренная декомпрессионная ламинэктомия с последующей хирургической обработкой и длительной антибактериальной терапией. Хирургическое вмешательство предотвращает парезы , уменьшает их выраженность или полностью восстанавливает мышечную силу. Однако обратное развитие стойких неврологических нарушений невозможно. Антибиотикотерапию (эмпирическую, с последующей коррекцией после определения чувствительности возбудителя) начинают еще до операции и продолжают в среднем 4 нед. Если хирургическое лечение противопоказано или уже развилась стойкая параплегия или тетраплегия , показана длительная антибактериальная терапия. Антибиотики назначают внутрь или парентерально. Препарат выбирают на основании бактериологического исследования крови. Тем не менее при консервативном лечении парезы могут нарастать, и поэтому методом выбора остается хирургическое лечение.
