Антибактериальная терапия комбинированная
Один из основных принципов антибактериальной терапии - идентификация возбудителя и использование препаратов как можно с более узким спектром действия. Такие препараты меньше повреждают нормальную микрофлору, сдерживающую распространение устойчивых возбудителей больничных инфекций ( Candida albicans , энтерококков , Clostridium difficile , метициллиноустойчивых стафилококков ), реже вызывают побочные реакции, наконец, они дешевле, чем комбинации антибактериальных препаратов. Однако иногда все же приходится прибегать к комбинированной терапии. Основные доводы в ее пользу следующие:
- Риск возникновения мутантов, устойчивых к антибактериальным препаратам. В некоторых генах, кодирующих белки-мишени антибактериальных препаратов, достаточно часто происходят спонтанные мутации. Поэтому лечение может оказаться неэффективным, так как гибнет только чувствительная к препарату популяция бактерий, а устойчивая продолжает размножаться в очаге инфекции. Отбор устойчивых мутантов происходит чаще, когда МПК препарата близка к его сывороточной концентрации, а также когда препарат плохо проникает в инфекционный очаг или инактивируется в нем. Так возникает устойчивость стафилококков к рифампицину и ципрофлоксацину , устойчивость Pseudomonas spp. к имипенему и ципрофлоксацину , а также образование устойчивых к аминогликозидам мутантов стафилококков , образующих карликовые колонии. Назначение второго антибактериального препарата с другим механизмом действия препятствует образованию устойчивых мутантов. С этой целью, например, при системной инфекции, вызванной Pseudomonas spp. , назначают имипенем/циластатин и аминогликозид . Однако устойчивые мутанты иногда возникают и на фоне комбинированной терапии.
- Синергизм - это взаимное усиление действия лекарственных средств при совместном применении. Синергизм оценивают при определении чувствительности возбудителя in vitro: если два препарата действуют синергично, то МПК или МБК каждого из них при сочетанием применении оказывается ниже, чем по отдельности. Классический пример синергизма, подтвержденный исследованиями in vitro и экспериментами на животных, - усиление бактерицидной активности в отношении энтерококков , зеленящих стрептококков , Pseudomonas aeruginosa и отдельных штаммов энтеробактерии и стафилококков при сочетании бета-лактамных антибиотиков с аминогликозидами . В отношении многих энтеробактерии синергично действуют триметоприм с сульфаметоксазолом . Большинство других комбинаций антибактериальных препаратов действуют не сильнее, чем наиболее активный из их компонентов. В некоторых случаях антибактериальные препараты проявляют антагонизм и в комбинации действуют слабее, чем каждый в отдельности (например, комбинация пенициллина и тетрациклина в отношении Streptococcus pneumoniae ).
- Необходимость воздействия сразу на нескольких возбудителей может возникнуть, когда у больного предполагается смешанная инфекция (например, при абсцессах брюшной полости или абсцессах головного мозга , флегмонах конечностей у больных с диабетической ангиопатией ) или же требуется срочная эмпирическая антибактериальная терапия тяжелой инфекции (например, при лихорадке у больных с нейтропенией , при острой аспирационной пневмонии , вызванной микрофлорой полости рта, при септическом синдроме и септическом шоке ). Если же бактериологическое исследование не подтверждает предположения о смешанной инфекции и выделенный возбудитель чувствителен к одному из препаратов, переходят к монотерапии.
