Брюшной тиф и паратифы: лечение
Хлорамфеникол с момента своего внедрения в практику остается наиболее эффективным препаратом при брюшном тифе. В дозах 3-4 г/сут (взрослым) или 50-75 мг/кг/сут (детям младшего возраста) он, как никакой другой препарат, позволяет добиться быстрого улучшения (через 24-48 ч). Хлорамфеникол принимают внутрь в течение 2 нед. После нормализации температуры, что обычно происходит на 5-е сутки лечения, дозу можно снизить до 2 г/сут (взрослым) или до 20-30 мг/кг/сут (детям).
К сожалению, хлорамфеникол вызывает апластическую анемию , поэтому в США его применяют редко.
Из других препаратов для приема внутрь используют амоксициллин , 46 г/сут в 4 приема (взрослым) или 100 мг/кг/сут (детям), триметоприм/сульфаметоксазол , 640/3200 мг/сут в 2 приема (взрослым) или 185/925 мг/м2/сут (детям), и, для больных старше 17 лет, фторхинолоны ( ципрофлоксацин , офлоксацин ). Эффективно и в/в введение.
Хлорамфеникол и триметоприм/сульфаметоксазол назначают в/в, если больной не в состоянии принимать их внутрь.
Из других препаратов используют ампициллин в высоких дозах, цефотаксим , цефоперазон и фторхинолоны . Однако наиболее выраженным и быстрым действием обладает цефтриаксон . По быстроте действия он даже несколько превосходит хлорамфеникол . Сначала его назначали семидневным курсом, сейчас взрослым рекомендуется трехдневный курс лечения цефтриаксоном , 2-4 г 1 раз в сутки, а детям - пятидневный, 50-80 мг/кг 1 раз в сутки. После лечения цефтриаксоном рецидивы возникают реже, чем после лечения другими препаратами.
В развивающихся странах, особенно на полуострове Индостан и в Юго- Восточной Азии, стали значительно чаще встречаться полирезистентные штаммы Salmonella typhi . Устойчивость этих штаммов к препаратам первого ряда для приема внутрь обусловлена расположенными на плазмиде генами, кодирующими бета-лактамазы и хлорамфеникол-ацетилтрансферазу . Там, где распространены полирезистентные штаммы, рекомендуется сразу начинать лечение цефтриаксоном или фторхинолонами (для больных старше 17 лет). Для детей в этом случае препаратом выбора является цефтриаксон .
Относительно фторхинолонов существуют опасения, что они могут вызывать у детей артропатию и повреждать хрящевую ткань. Однако проведенные недавно исследования с использованием МРТ не обнаружили повреждения костей и хрящей у детей в возрасте от 8 мес до 13 лет, получавших ципрофлоксацин в дозе 15-25 мг/кг/сут в течение 9-16 сут. Контрольное обследование, проведенное 2 года спустя, не выявило у этих детей нарушений роста.
Показано, что при вызванном полирезистентными штаммами брюшном тифе у детей короткий (трехдневный) курс лечения фторхинолонами эффективен и не сопровождается побочными эффектами. Из препаратов второго ряда для приема внутрь в отношении полирезистентных штаммов активны фуразолидон , 7,5 мг/кг/сут, и цефиксим , 5 мг/кг каждые 12 ч.
Высокая стоимость цефтриаксона отчасти компенсируется его действенностью, которая позволяет сократить курс лечения и вводить препарат 1 раз в сутки.
Проведенные в Индонезии исследования показали, что при тяжелом брюшном тифе с поражением ЦНС или ДВС-синдромом в/в введение дексаметазона (насыщающая доза 3 мг/кг в течение 30 мин, далее 1 мг/кг каждые 6 ч в течение 1-2 сут) в дополнение к в/в введению антибактериальных средств снижает летальность. Салицилаты при брюшном тифе не назначают из-за риска кишечного кровотечения. При кишечном кровотечении и перфорации кишки экстренное хирургическое вмешательство снижает летальность, которая в основном обусловлена перитонитом . Наилучшие результаты дает ушивание перфорационного отверстия двухрядным швом. Назначаемые антибактериальные средства должны быть активны не только в отношении Salmonella typhi , но и в отношении факультативных и облигатных анаэробов кишечной микрофлоры. Селективная ангиография, сцинтиграфия и иногда эндоскопия помогают установить место кровотечения и тем самым облегчить хирургическое вмешательство. Однако в развивающихся странах больные нередко поступают в больницу поздно, в очень тяжелом состоянии, истощенными, а возможности хирургической помощи и послеоперационного ухода невелики. В таких случаях приходится ограничиваться консервативным лечением, хотя даже самая простая операция - ушивание перфорационного отверстия без резекции кишки - оказывает благоприятное действие. Ушивание перфорационного отверстия двухрядным швом, инфузионная терапия и недорогие антибактериальные средства широкого спектра действия ( хлорамфеникол с гентамицином и метронидазолом ) снижают летальность с 25-30% до 10% и еще ниже.
При рано начатой эффективной антибактериальной терапии брюшного тифа относительно часто наблюдаются его рецидивы (в 20% случаев, в то время как у нелеченных больных - только в 5-10%). Вероятно, антибиотики подавляют формирование иммунного ответа. Рецидивы обычно протекают легче, чем первая волна заболевания, и поддаются лечению теми же препаратами.
Трудности представляет искоренение хронического носительства, особенно на фоне желчнокаменной болезни . Обычно назначают внутрь ампициллин или амоксициллин , по 100 мг/кг/сут, в сочетании с пробенецидом , 30 мг/кг/сут, либо триметоприм/сульфаметоксазол , 160/800 мг 2 раза в сутки, в сочетании с рифампицином , 600 мг 1 раз в сутки. Лечение продолжают не менее 6 нед. Последние исследования показали, что четырехнедельные курсы фторхинолонов , возможно, даже более эффективны. Фторхинолоны проникают в просвет кишечника, печень, желчный пузырь и желчь в активной форме, а сальмонеллы чрезвычайно чувствительны к ним in vitro. Поэтому для искоренения хронического носительства у больных с желчнокаменной болезнью фторхинолоны представляются препаратами выбора. Учитывая простоту и безопасность применения, эти препараты рекомендуются также носителям, не страдающим желчнокаменной болезнью. Однако оптимальные дозы и продолжительность курса лечения пока не установлены.
Фторхинолоны - наиболее подходящие препараты и для профилактики рецидивов брюшного тифа у больных СПИДом .
