Воспалительные болезни матки и придатков: лечение
При воспалительных заболеваниях матки и придатков вопрос о госпитализации следует рассматривать всегда. Она необходима при:
- неясном диагнозе, если нельзя исключить хирургическую патологию ( аппендицит , внематочную беременность );
- подозрении на тазовый абсцесс ;
- тяжелом течении заболевания, либо тошноте и рвоте , препятствующих приему препаратов внутрь;
- беременности ;
- подростковом возрасте больной (подростки реже выполняют предписания врача);
- наличии ВИЧ-инфекции ;
- неспособности больной выдерживать амбулаторный режим;
- неэффективности амбулаторного лечения и
- невозможности осмотра через 48-72 ч после начала терапии.
Назначают средства, эффективные в отношении Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , грамотрицательных факультативных анаэробов (особенно Escherichia coli ) и анаэробов влагалищной микрофлоры и Streptococcus agalactiae . Ни один препарат в отдельности не обладает активностью против всех перечисленных возбудителей одновременно ( табл. 130.3 ). Некоторые комбинации антимикробных средств активны in vitro в отношении основных возбудителей воспалительных заболеваний матки и придатков, но клиническая эффективность многих из них изучена недостаточно.
Схемы антимикробной терапии. Имеется большой опыт использования следующих двух схем лечения в условиях стационара. В кооперированном испытании их результаты были практически одинаковыми.
I. Доксициклин , 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки, плюс цефокситин , 2 г в/в каждые 6 ч, или цефотетан , 2 г в/в каждые 12 ч. Внутривенное введение продолжают по меньшей мере 48 ч после улучшения состояния. Затем переходят на доксициклин , 100 мг внутрь 2 раза в сутки до окончания 14-дневного курса. Эта схема высокоэффективна в отношении Neisseria gonorrhoeae , включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу, а также в отношении Chlamydia trachomatis .
II. Клиндамицин , 900 мг в/в каждые 8 ч, плюс гентамицин , 2 мг/кг в/в однократно, затем 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч (при нормальной функции почек). Введение продолжают по меньшей мере 48 ч после улучшения состояния. Затем переходят на доксициклин , 100 мг внутрь 2 раза в сутки, или клиндамицин , 450 мг внутрь 4 раза в сутки, до окончания 14-дневного курса. Эта схема эффективна в отношении облигатных анаэробов и грамотрицательных палочек (факультативных анаэробов), а также в отношении Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae . При тубоовариальном абсцессе многие рекомендуют использовать вместо доксициклина клиндамицин , эффективный в отношении облигатных анаэробов.
При амбулаторном лечении также назначают комбинацию препаратов, обладающую широким спектром действия, например: цефтриаксон , 250 мг в/м однократно, затем доксициклин , 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. Вместо цефтриаксона можно использовать цефокситин , 2 г в/м, плюс пробенецид , 1 г внутрь, либо парентеральное введение другого цефалоспорина третьего поколения (например, цефтизоксима или цефотаксима ). Альтернативная схема, достаточно эффективная в отношении основных возбудителей, - офлоксацин , 400 мг внутрь 2 раза в сутки, плюс или метронидазол , 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или клиндамицин , 450 мг внутрь 4 раза в сутки, в течение 14 сут.
Лечение полового партнера. Если женщина с острым воспалительным заболеванием матки и придатков имела половые контакты (особенно в течение 1-2 мес до появления симптомов), ее партнера обследуют, а при обнаружении у него заболеваний, передающихся половым путем , быстро начинают лечение. Назначают комбинацию антимикробных средств, активную в отношении гонококков и хламидий . Лечение воспалительных заболеваний матки и придатков не считается полноценным, если не проведены обследование и лечение полового партнера.
Дальнейшее наблюдение. Для оценки эффективности амбулаторного лечения необходим осмотр через 72 ч после начала терапии. Телефонный опрос больных, у которых в приемных отделениях были диагностированы воспалительные заболевания матки и придатков и которым был назначен доксициклин внутрь в течение 10 сут, показал следующее: 28% опрошенных вообще не принимали препарат, а 41 % рано прекратили лечение (в среднем через 4,1 сут), в основном из-за того, что состояние не улучшалось, или, напротив, симптомы полностью исчезли, или же вследствие побочных эффектов. При неэффективности амбулаторного лечения требуется госпитализация. У госпитализированных больных существенное улучшение обычно наступает в течение 3-5 сут лечения. Если симптомы заболевания сохраняются или рецидивируют, а также если больная не выполняла назначений или имела половой контакт с нелеченным партнером, по завершении курса лечения проводят исследования на Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis .
Удаление внутриматочного контрацептива . Не установлено, насколько благоприятно влияет удаление внутриматочного контрацептива на эффективность лечения острого сальпингита , антимикробными средствами и на риск повторных обострений инфекции. Тем не менее через 2-3 сут после начала антимикробной терапии внутриматочный контрацептив рекомендуется удалить. В дальнейшем женщине помогают подобрать другой метод контрацепции.
Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство при сальпингите проводят в случаях, представляющих опасность для жизни (например, при разрыве или угрозе разрыва тубоовариального абсцесса ) либо с целью дренирования абсцесса. Для диагностики и контроля за лечением тазовых абсцессов эффективно УЗИ. Повторные операции требуются редко. Тазовые абсцессы часто вскрывают и дренируют через задний свод влагалища, при разлитом перитоните можно использовать перитонеальный лаваж.
