Воспалительные болезни матки и придатков: патогенез
К возможным факторам, облегчающим распространение гонококков и хламидий из шейки матки в ее полость и маточные трубы, относят овуляторные выделения (водянистую шеечную слизь, выделяющуюся в течение нескольких суток до и после овуляции), прикрепление микроорганизмов к сперматозоидам, активно передвигающимся в маточные трубы, использование внутриматочных контрацептивов , спринцевание и менструацию .
При воспалительных заболеваниях матки и придатков, вызванных Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis , симптомы часто развиваются во время менструации или вскоре после нее.
На органной культуре показано, что на слизистой маточной трубы гонококки прикрепляются к поверхности секреторных клеток, не затрагивая реснитчатых. Важную роль в этом процессе играют фимбрии и, возможно, другие белковые структуры наружной мембраны гонококков. Путем эндоцитоза бактерии проникают внутрь секреторных клеток, а оттуда (возможно также через межэпителиальное пространство) - в подслизистый слой. Реснитчатые клетки , хотя непосредственно не затрагиваются гонококками , прекращают движения, погибают и слущиваются. В результате маточные трубы становятся более подвержены и другим инфекциям. Неясно, обратима ли гибель реснитчатых клеток in vivo. Цитотоксическое действие, вероятно, обусловлено, с одной стороны, эндотоксином и пептидогликаном гонококков , а с другой - выделением цитокинов . Штаммы гонококков, выделяемые при воспалительных заболеваниях матки и придатков, значительно менее чувствительны к пенициллинам , чем штаммы, вызывающие неосложненную гонорею ; кроме того, АГУ-ауксотипы (требующие для своего роста аргинин, гипоксантин и урацил) среди них встречаются реже.
Chlamydia trachomatis также повреждает секреторные клетки эпителия маточных труб. Однако при исследовании культуры клеток слизистой маточной трубы это повреждение оказалось незначительным. Очевидно, воспалительная реакция на внедрение хламидий играет большую роль, чем их непосредственное повреждающее действие на эпителий. У обезьян при введении Chlamydia trachomatis в маточные трубы развивался незначительно выраженный острый сальпингит , который сопровождался гибелью реснитчатых клеток эпителия маточных труб. Однако если возбудители предварительно уже несколько раз вводились в маточные трубы или шейку матки, воспаление было более выраженным и приводило к рубцовым деформациям маточных труб. Таким образом, при повторном хламидиозе половых органов (как и при повторном конъюнктивите с включениями) развивается выраженное воспаление с повреждением тканей.
Гистологическая картина при хламидийном цервиците характерна: видны включения хламидий в клетках цилиндрического эпителия, инфильтрация эпителия нейтрофилами, инфильтрация подслизистого слоя и стромы плазматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами и нейтрофилами, а также скопления лимфоидных клеток, среди которых встречаются трансформированные лимфоциты.
При биопсии эндометрия, как правило, отмечается инфильтрация эпителия нейтрофилами, а стромы - плазматическими клетками (такая же картина характерна для гонококкового эндометрита ). Видны и другие воспалительные изменения, аналогичные таковым при цервиците .
Включения хламидий в секреторных клетках маточных труб можно обнаружить методом прямой иммунофлюоресценции. У больных хламидийным цервицитом при биопсии эндометрия примерно в половине случаев находят эндометрит . Иногда он сопровождается болезненностью в нижней части живота при пальпации , нарушениями менструального цикла и лейкоцитозом , но боли в животе , лихорадки и болезненности придатков обычно не бывает.
Таким образом, для большинства случаев хламидиоза матки и придатков характерно бессимптомное течение или незначительные проявления.
Поскольку в отсутствие явных признаков сальпингита лапароскопию не назначают, трудно сказать, насколько часто хламидийный эндометрит сочетается с сальпингитом . У женщин с хламидийным цервицитом и симптомами сальпингита при биопсии эндометрия и лапароскопии в большинстве случаев выявляли и эндометрит , и сальпингит .
Патогенез воспалительных заболеваний матки и придатков, вызываемых микоплазмами и другими представителями влагалищной микрофлоры (облигатными и факультативными анаэробами ), изучен хуже. Возможно, эти микроорганизмы вызывают сальпингит в основном у тех, кто уже перенес хламидиоз или гонорею . При бактериальном вагинозе особенно высоко содержание во влагалище микроорганизмов, вызывающих воспаление матки и придатков. Есть данные, что бактериальный вагиноз сам по себе служит фактором риска воспалительных заболеваний матки и придатков (подобно тому, как несоблюдение гигиены полости рта - фактором риска аспирационной пневмонии ).
Выскабливание полости матки и кесарево сечение повышают риск воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин, страдающих гонококковым и хламидийным цервицитом . Показано, что бактериальный вагиноз повышает риск эндометрита после кесарева сечения .
