Инфекции, вызываемые Staphylococcus aureus: антибиотикотерапия
I.Выбор антибиотиков.
К бензилпенициллину большинство штаммов Staphylococcus aureus устойчивы, однако пенициллины и цефалоспорины , нечувствительные к действию бета-лактамаз , при стафилококковых инфекциях используют. При тяжелых инфекциях методом выбора считается в/в введение нафциллина и оксациллина . Бензилпенициллин остается препаратом выбора при инфекциях, вызванных чувствительными к нему штаммами. Эффективны и комбинированные препараты, состоящие из пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз , но их целесообразнее использовать при смешанных инфекциях.
При аллергии к пенициллинам обычно назначают цефалоспорины . Однако делать это нужно осторожно, особенно если аллергические реакции на пенициллины были немедленного типа. Предпочтительно использовать цефалоспорины первого поколения (например, цефазолин ) - они достаточно активны, имеют нужный спектр действия и относительно дешевы.
Лучший из препаратов резерва для в/в введения - ванкомицин . Диклоксациллин и цефалексин , назначаемые внутрь, рекомендуются для лечения легких инфекций, а также для длительного лечения. Можно использовать и другие препараты, если инфекция вызвана чувствительным к ним штаммом.
В большинстве случаев использование двух и более препаратов, к каждому из которых Staphylococcus aureus чувствителен, не дает никаких преимуществ. Аминогликозиды и бета-лактамные антибиотики проявляют синергизм in vitro и ускоряют исчезновение возбудителя из крови при инфекционном эндокардите . Лечение бактериемии часто начинают с комбинации именно этих препаратов (в первые 5-7 сут), и это, скорее всего, правильно. Более длительное применение токсичных аминогликозидов не оправдано. Комбинация рифампицина с бета-лактамным антибиотиком (или с ванкомицином ) бывает высокоэффективна при инфекциях, устойчивых к другим схемам антимикробной терапии, в частности - при наличии в очаге инородного тела или лишенных кровоснабжения тканей. Однако при использовании такой комбинации возможно усиление токсичности и, теоретически, ослабление бактерицидной активности обоих препаратов. Поэтому рифампицин применяют только как препарат резерва - в особо тяжелых случаях, когда невозможно дренировать очаг инфекции. Для монотерапии препарат непригоден, так как к нему быстро развивается устойчивость.
II.Пути введения антибиотиков и продолжительность лечения.
При инфекциях, для излечения которых требуются высокие концентрации антибиотиков в сыворотке и тканях (эндоваскулярные инфекции, инфекции слабо васкуляризованных тканей, инфекции ЦНС), прибегают к в/в введению, так как препараты для приема внутрь не обладают достаточной биодоступностью и нередко плохо переносятся.
Учитывая склонность Staphylococcus aureus прикрепляться к эндотелию, а также к поврежденным и нежизнеспособным тканям, при бактериемии применяют большие дозы антибиотиков (например, 12 г нафциллина в сутки). Если требуется достичь высокой концентрации препарата в тканях (при инфекционном эндокардите, остеомиелите), его вводят в/в на протяжении всего курса лечения. Инфекции кожи, мягких тканей и верхних дыхательных путей обычно не сопровождаются бактериемией и не требуют высоких сывороточных концентраций антибиотиков, поэтому при них достаточно приема препарата внутрь.
Продолжительность лечения зависит от тяжести инфекции, состояния иммунитета больного и эффективности препарата. Исключение составляют бактериемия и остеомиелит. В костную ткань антибиотики проникают плохо, поэтому при остром остеомиелите у взрослых их вводят в/в в течение 4-6 нед (в зависимости от степени васкуляризации пораженной кости и эффективности лечения). При хроническом остеомиелите антибиотики вводят в/в в течение 6.8 нед, а затем на несколько месяцев назначают их внутрь (особенно если нет уверенности в полноте удаления некротизированной костной ткани).
При эндокардите и других эндоваскулярных инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus, антибиотики вводят в/в в течение 4 нед (при эндокардите протезированных клапанов - 6 нед).
При неосложненной бактериемии, когда удается дренировать или удалить очаг инфекции, достаточно более короткого курса лечения, но в любом случае он должен быть не менее 2 нед. Связанные с этим затраты и усилия огромны, однако менее продолжительная терапия сопровождается недопустимо высоким уровнем осложнений.
Один из самых сложных вопросов в лечении стафилококковой бактериемии - определить, когда нужен четырехнедельный курс лечения, а когда можно ограничиться двухнедельным. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что четырехнедельный курс следует считать стандартным, а двухнедельный допустим только при выполнении определенных критериев ( табл. 142.2 ).
